气管切开术及环甲膜穿刺术

? 呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加 重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很 狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者， 即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利 进一步做清理检查和治疗。
? 对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的 患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、 改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。
4. 防止感染 每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。 5. 拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管1～2
昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将 创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管1～2夭内应加严密观察。
? 广义的环甲膜即指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔 组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间，通常所说的环甲 膜一般指狭义的环甲膜，仅指弹性圆锥的前部，其上界为 甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内 侧缘。环甲膜前方为皮肤及皮下组织，血管仅有来自甲状 腺上动脉发出的环甲动脉，左、右环甲动脉之间常有小吻 合支自两侧横行，从环甲膜上部进人喉内；而神经只有迷 走神经发出的喉上神经的外支，与甲状腺上动脉及环甲动 脉伴行，穿过咽下缩肌而终于环甲肌。环甲膜的后方即喉 腔的声门下腔部，其后壁为环状软骨板。因环甲膜位置表 浅，无重要的血管、神经及特殊的组织结构，因此，是穿 刺或切开最方便、最安全的部位。环甲膜在前正中线上增 厚的部分(即连于环状软骨弓和甲状软骨前角之间的部分) 叫环甲正中韧带，环甲膜穿刺术即在此进行。
? 医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的 选择也有影响。
家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。
1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。 2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.
早期 中期 后期
①
窒息或呼吸骤停
②
出血
③
手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶
④
气胸、纵膈气肿
? 呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有 可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察 病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气 管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会 厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻 或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期 为伤后4 －10 小时，在此期间发生 III 度呼吸困难， 应立即行气管切开术。伤后 24 小时可脱离呼吸困 难危险期，不必行气管切开术。
耳鼻咽喉科 董玉峰
颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸 骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌 及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白 色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。 颈段气管仅有 7－8个气管环，甲状腺峡部一般 位于第 2－4气管环，气管切口直在峡部下缘处 进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉， 静脉位于 7 －8气管环前壁，故切口亦不宜太低。 气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管 时，不可切入过深，以免损伤食管壁。
? II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难常，脉 搏正常。
? Ill 度呼吸困难：明显的吸气性呼吸困难，紫绀，三凹 症，四凹症，烦躁不安，影响睡眠，影响饮食，脉搏 快。
? IV 度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严 重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停 止。
? 对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为 喉癌、喉狭窄等，即使有 I度或11 度呼吸困难也应考虑气 管切开。急性会厌炎患者如出现 II度呼吸困难也应及时气 管切开。
? 急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就 诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚 至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警 惕。
? 不论任何原因引起的 III 度及IV 度呼吸困难者，均 应急诊手术，不应保守观察。
? I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩 耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、 胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。
（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、
咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排 出而引起下呼吸道阻塞者。
（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别
是老年患者
·
（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、
不能排出呼吸道分泌物者等。
? 各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、 二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅 助呼吸而短期内不能拔管者。人力
2. 维持下呼吸道通畅 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃左右，湿 度在90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生 素药物。
3. 防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸 困难，应考虑以下3种原因，并针对原因，及时处理:①内套管阻塞:迅速拔出 内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素药物，吸 去管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出:立即将原套管再度擂入气管内。
? Ill 度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻 误时机，酿成大错。
? 对IV 度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管 切开，甚至紧急气管切开。
? 年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的 呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大 者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受 呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚 至加重者，应及早作气管切开术。
? 保证手术前手术后呼吸道通畅
? 特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取 出，或病情
? 危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。
正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时 机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面 综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气 管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、 设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。
? 喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而
致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾
病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）气管阻塞疾患引起的气道阻塞
? 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞
⑤
环状软骨损伤
①
气管、支气管炎
②
血管腐蚀和大出血
③
高碳酸血症
④
肺不张
⑤
气管套管脱出
⑥
气管套管阻塞
⑦
皮下气肿
⑧
吸入性肺炎wenku.baidu.com肺脓肿
①
顽固性气管皮肤瘘管
②
喉或气管狭窄
③
气管肉芽组织过长
④
气管软化
⑤
拔管困难
⑥
气管食管瘘
⑦
气管切开伤口瘢痕高起或挛缩
1. 保持内套管通畅 是术后护理的关键。一般每隔4～ 6小时清洗内套管1次。 分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。取出内套管的方法是，左手按住外 套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。