NICU(神经系统重症)建设

NICU发展方向
制定NICU诊治规范
病情监测管理 血流动力学管理
气道和呼吸机管理 体液管理
营养管理
并发症处理
颅内压监测管理 镇静和疼痛管理
心理护理
NICU发展方向
信息化管理
脑的自我保护功能：脑血管自主调节功能（CA） CHINA International Neuroscience Institute ICU
本质是：脑根据代谢需求调节脑血管舒缩调节脑血流量
脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的
CA对于保证颅腔内容积稳定至关重要
理解CA：CA 与ICP、Bp
注意CA是肌源性的，通过调节血管直径改变脑血管阻力
Surgery 外科手术 Barbituates 巴比妥
Hyperventilation 增强通气
Hypothermia 低温
Mannitol 甘露醇 CSF drainage 脑脊液引流
Sedation 镇静镇痛 Paralysis 麻醉
Elevation of patient’s head 30C 抬高患者头部30度
极化（CSD） • 温度伤：脑热池 • 代谢伤：氧、糖、其他 • 生化伤：炎性反应、细胞外液、内环境 • 生物伤：感染 • 医疗伤：？！ 这些，归根结底是神经血管单元的损伤，或早或迟会表现为颅内 高压！！！殊因同果？！
Neuro Vascular Unit，BBB & CA的损伤
Neuro Vascular Unit, BBB&CA
需要连续、动态评估：
病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢
寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！
稳态的建立与维持
温度稳态：散热、保温和产热调节 颅内压稳态的建立与维持 脑血流稳态：全脑和局部 神经兴奋与抑制的稳态 脑内环境的稳态 神经调节与体液调节
低温神经保护
发烧 加重损伤
寻找适当的脑灌注：滴定治疗
脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况 下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意 味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。
ICP增高背后的故事：缺血还是充血？
ICP、CPP & CBF
拟定NICU收治标准
1. 急重症脑血管病
超早期静脉溶栓术前术后观察及处理。
辅助血管介入治疗的开展，桥接动脉溶栓或取栓，介 入术前、术后观察及处理。
大面积脑梗死治疗及并发症的处理： 脑卒中患者若病情恶化，例如出现颅高压、意识障碍 或严重并发症，则必须在NICU中随时监测；若病情需 要，随时予以呼吸循环等支持和抢救。
NICU发展方向
硬件建设
完善NICU的硬件建设，既要保障系统监护和治疗，更 要保障专科监护和治疗（颅内压、脑代谢、脑血流动 力学以及脑复苏等）。
NICU发展方向
多学科协作
神经重症患者尤其是复杂重症患者涉及多系统、多专 业的治疗和救治，只有综合神经内外科、重症医学科、 急救医学以及其他各相关科室的力量才能使学科发展 向高层次、高水平发展。
发展专科ICU，有助于停止单纯追捧技术，强调疾病病因治 疗；最大程度减少神经重症的致残率，争取良好的神经功 能的恢复。
NICU的重要性
中枢神经系统疾患的特殊病理生理学特点是重症神经医学 产生和发展的背景。
与综合ICU相比，专科ICU的优势众多，如方便神经科医务 人员掌握专科技能与知识，收治患者同质性较强，便于开 展诊疗工作等。
镇静 有效降低持脑电久活动稳定降低的脑统代控内谢环需制境求紊颅，乱利内酸用碱C高A失功衡压能间需接 要有利：于维持脑代谢 充分利用和保护脑血降管低自脑血动流量调和脑节血容和量血脑屏供障需功平衡能
渗透治疗
--- 神经血管单元 脑组织脱水 有效性依赖于大部分血脑屏障的完 甘露醇可能造成
整性
BBB破坏
EVD 脑室脑脊液
脑自身如何实现灌注与代谢匹配？
•脑血管自动调节功能（CA）:脑自我保护功能 •血脑屏障(BBB)：脑自我保护功能 •脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。 •脑代谢：体重的2%，消耗 20%氧；60%ATP ；循环停止10秒就出 现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。基本无储备。
5. 选择性配置肌电诱发电位仪
以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定)和周围神经肌 肉损伤情况，指导神经功能改善治疗。
(A级推荐)
NICU专科仪器设备配置
6. 必备体表降温装置
以实现降温或低温的神经保护治疗。
7. 优化配置脑组织氧代谢监测仪
以实现脑组织氧分压、二氧化碳分压、PH值和脑温检 测。
拟定NICU收治标准
4. 其他可能需要予以生命支持神经系统疾病
伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍； 脊髓神经肌肉疾病； 脑源性多器官功能障碍等
5.功能神经外科手术的术后观察及并发症的处理
NICU转出标准
经过治疗后生命体征平稳转入神经内科普通病房常规 治疗；
病情危重，合并其他脏器功能衰竭转入中心ICU继续 抢救。
缺点
缺失重症负责 夜间及周末无重症急救值班 低效 重症医生与神内医生的意见冲突 重症医生缺少与家属及患者的提 前沟通
治疗意见冲突和治疗的相互推诿 低效
NICU模式（共识推荐）
1．大型教学医院在有条件的情况下，推荐封闭式 NICU管理，神经重症医师(受过重症医学专业训练， 掌握神经重症专科知识与技能，具备独立工作能 力)全面负责患者监护与治疗，并采取高强度神经 重症医师配备，以便实施标准化救治方案。(A级 推荐) 2．中小型医院推荐开放式NICU，神经重症医师协 助神经科主管医师进行监护与治疗，并加强夜间 和节假日神经重症医师配备。(A级推荐)
由于重症监护病房（ICU）的建立及规范运转，生命支持 技术的进步和对于单一器官以及多器官功能衰竭的认识、 预防和救治，使大量的中枢神经系统疾病患者从中获益。
ICU的局限性
各种器官功能的支持措施成为ICU中的重要治疗手段，这使 得ICU医生对于各种支持治疗技术趋之若鹜，从最初的机械 通气和血流动力学监测，发展到后来的肾脏替代治疗，及 近年来逐渐开始流行的体外膜氧合(ECMO)技术。
颅内压增高的控制思路
渗透压治疗
脑脊液引流
CPP,PEEP,过度
通气；体位；
颈位；静脉窦
支架…
LUND
therapy
外科手术减压
镇静，低温。
控制 ICP：减少颅腔内容积，哪怕5ml也好！！！
继发神经损伤：没那么简单
• 压力伤：颅内高压，神经组织移位，脑疝 • 灌注伤：缺血、充血、再灌注损伤、毛细血管渗漏 • 电生理伤：神经兴奋性异常增高、癫痫、脑电风暴、播散性去
普遍认识的继发神经损伤因素：颅内高压
脑疝！
严重的颅内压增高可以导致脑疝形成，临床上常见的脑疝有 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝
受伤的脑组织是否还活着?
CT成像有局限性 ICP监测有局限性 昏迷，预后不确定性 代谢显像表明组织大部分仍然活着 有风险 代谢危机状态
Pre-OP Post-Op
引流
释放脑脊液使 ICP短期下降
下降的是脑室压， 而脑组织肿胀未获缓解。
可能造成ICP误判
CPP
保障脑灌注压 假设提高脑灌注压=提高脑灌注量
难以估计
CCP？
低温
降低脑代谢
26种机制实现脑保护
值得期待
颅内高压的控制是实现脑保护的必要非充分条件!
颅内高压继发性损伤的处理
Stepwise approach to management of ICP 分阶梯达到控制ICP
CBF
FDG
OEF
• 昏迷 不等于 CHINA International Neuroscience Institute ICU
脑细胞死亡
• 昏迷 不等于 没有感觉
• 昏迷 不等于 不知道疼痛和伤害
• 昏迷 不等于 没有需求或需求降低
• 昏迷 不等于 休息！！！
昏迷可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！
8. 优化配置脑微透析仪
以实现脑细胞间液代谢监测。
(A级推荐)
NICU发展方向
专科队伍 硬件建设 多学科协作 诊治规范 信息化管理
NICU发展方向
专科队伍
建立神经内科重症监护与治疗的专科队伍，包括专科 的医疗和护理队伍。
专科队伍要掌握重症医学基础理论和技能，更要掌握 神经内科专科的知识和技能。
神经重症监护室
神经重症监护室 (neurointensive care unit，NICU)是新 兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融 为一体。为神经系统疾病患者提供全面、系统并且高 质量的医学监护与救治。
ICU的重要性
重症医学以危重病患者的器官功能支持治疗为特点，尤其 强调器官之间的相互影响以及疾病的整体观念。
护病房(NICU)的
前身。现代神经 重症医学的起源 和重症医学同步
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NICU专科仪器设备配置
NICU专科仪器设备配置
3. 必备视频脑电图监测仪
以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡判定)和监测癫痫样放 电，指导抗癫痫药物(或麻醉镇静药物)应用。
(A级推荐)
NICU专科仪器设备配置
4. 必备经颅多普勒超声仪
以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡判定)和脑血流(或脑 血管痉挛)情况，指导溶栓或解痉药物应用。
循证医学证据提示有重症神经专科医师参加患者的诊治， 是患者良好神经功能转归的独立影响因素。
NICU的挑战
重症颅脑损伤
普遍认识的继发神经损伤因素：颅内高压
1. 迅即增加的CBV导致充血性脑肿胀： • 脑血管自动调节功能受损，动脉扩张（主动和/或被动） • 静脉回流受阻（胸腹腔高压、颅内静脉窦闭塞） 2. 脑水肿：任何形式的脑水肿均可以发生(Miller, 1979). • 脑挫伤灶周、血管源性水肿 • 静水压性脑水肿（被挤压的脑组织减压后水肿） • 细胞毒性水肿（缺血） • 渗透性水肿（低钠血症） 3. 脑脊液流出受阻（极少发生在颅脑创伤早期）
（参考2014神经重症监护病房建设中国专家共识）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
神经医学与重症医学的深刻渊源
上世纪50年代，脊 髓灰质炎流行，美 国心肺复苏之父
Peter Safar博士于
1958年在美国巴尔 的摩市立医院创建 了世界上第一个重 症监护病房
脊髓灰质炎流行
在欧洲，为救治 脊髓灰质炎患者 而建的特别病房 成为神经重症监
开展床边脑血管病微创技术（微创钻孔血肿清除术、 腰大池引流、鞘内注射等）。
拟定NICU收治标准
2. 癫痫
癫痫持续状态的气道管理及抗癫痫治疗 保证顽固性、难治性癫痫外科手术前评估的安全性
3. 免疫相关神经系统疾病
如重症肌无力危象、急性吉兰巴雷综合症累及呼吸肌、 重症病毒性脑炎或免疫相关性脑炎等的辅助通气及激 素、丙种球蛋白冲击治疗
NICU的分类模式
根据专科化特点，神经重症监护病房可分为
开放型 封闭型 混合型
各种NICU模式的优缺点
开放型 封闭型 混合型
优点
神经科医生直接主管患者 专职护士、密切监测
神经重症医生主管患者 高效、护理治疗高 治疗方案的标准化 独立的值班及查房制度 有重症专科医生、神经内科医 生、ICU医生及麻醉师共同管 理
Different ways of Secondary brain injury
Shlosberg, D. et al. Nat. Rev. Neurol. 2010; 6: 393–403
颅内压增高的控制思路
降低颅内高压=减少颅腔内容物或扩大颅腔
直接作用
实质
远期效应
过度通气
减少脑血流 避免低碳酸血进入导致中枢神经系 脑组织缺血风险
低温 保护组织
41° 40° 41° 39° 38° 37°
37° 36° 35° 34° 33° 32°
体温控制是迄今临床实践中所显示出的最为有力的神经保护策略
低温神经保护
低温可减轻缺血性卒中的脑水肿
稳态的建立与维持
温度稳态：散热、保温和产热调节 颅内压稳态的建立与维持 脑血流稳态：全脑和局部 神经兴奋与抑制的稳态 脑内环境的稳态 神经调节与体液调节