胃上皮内瘤变的治疗及评价

胃癌风险防控 上皮内瘤变的药物逆转
中成药:胃复春…
总体而言，现有的研究或停留在体外，或存在争议， 尚缺乏药物能逆转上皮内瘤变的令人信服的循证医学证据
上皮内瘤变的处理共识
低级别(LGIN)指轻度异型性 高级别(HGIN)指重度异型性
统一不同的诊断术语 规范相同的治疗方案
内镜切除或 局部手术切除
与癌的根本区别
评价中的关键问题：
治疗前后活检部位是否一致？ 胃粘膜活检组织病理判定的准确度？
胃复春逆转胃黏膜上皮内瘤变研究
上海胃复春逆转胃黏膜，上皮内瘤变协作组 吴云林 唐志鹏 熊文坚 朱燕华
分化异常主要是黏液分泌减少； 结构异常是指腺体结构和形状不规则，排列紧密，呈背靠背或共壁等现象
胃的上皮内瘤变可以来自正常的黏膜上皮或肠上皮化生的黏膜上皮,分为胃 型和肠型，被认为是一种癌前病变
肠上皮化生 (Intestinal metaplasia, IM)
分为以下3型：
Ⅰ型：完全型小肠型IM(潘氏细胞、杯状细胞,吸收上皮)，含唾液酸黏液 Ⅱ型：少见潘氏细胞、杯状细胞，缺少或极少见吸收上皮，含唾液酸黏液 Ⅲ型：Ⅰ~Ⅱ型之间，但含硫酸黏液
避免过度治疗 和患者恐慌
癌具有转移特性需外科 手术根治及辅助化疗
定期随访
目的是提高早期胃癌的诊断率 随访内容：内镜及病理检查 随访时间
不伴肠化或 异型增生者 1～2年
中～重度萎缩 伴肠化者 1年
轻度异型增生者 重度异型增生者
6个月
立即复查胃镜和病 理，必要时手术治 疗或内镜下局部治 疗
粘膜活检与外科病 理学检查存在差异
不能反映粘膜全貌 不能观察管壁全层
提高活检率方法 多点活检 靶向活检 大块剥离活检
规范活检
活检顺序应考虑活检后出血血液的流向，如口侧—大弯侧—小弯侧—肛侧 不受出血影响的第1个活检最重要 取材时应使活检目标置于视野中央，钳取时活检钳应尽可能于黏膜面垂直 活检钳不宜伸出过长，以伸出2 cm左右为宜，此时观察清楚而活检钳又不
癌前病变
肠上皮化生
3B
3C
3D
异型增生
应用较为混乱,全球应用较多的为癌前状态或癌前病变
癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生
间变(anaplasia) 不典型增生 (atypic hyperplasia) 异型增生(dysplasia)
判断是否有异型增生是胃肠 粘膜活检的重要内容
胃癌发生的演化规律
Hp感染及其他因素 浅表性胃炎
轻度：肠化细胞占腺管1/3以下 中度：肠化细胞占腺管1/3~2/3 重度：肠化细胞占腺管2/3以上
I型 II型
萎缩性胃炎 肠上皮化生 上皮内瘤变
胃癌
III型
胃
癌
前
轻度
低级别
病 变
中度 重度
高级别
上皮内瘤变vs异型/不典型增生
二者可看作同义词
异型/不典型增生侧重于细胞的形态学改变 上皮内瘤变则更强调肿瘤演进的过程
胃上皮内瘤变的治疗及评价
协和医院消化内科 刘俊
胃上皮内瘤变的定义
intraepithelial neoplasia，IN
指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克隆改变、生物学上 具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为特征的癌前病变
WHO工作组界定于肿瘤性病变,不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异 常增生性病变，因为传统上的异型增生可以是肿瘤性也可以是反应性
上皮内瘤变分为2级
低级别上皮内瘤变 (low grade intraepithelial neoplasia，LGIN) ，相当于轻度和中度异型增生，
高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN ) ，相当于重度异型增生和原位癌
Vienna分类标准（2002版）
Vienna分类
1．无肿瘤
2．不确定肿瘤
3．黏膜低级别瘤变 低级别腺瘤 低级别异型增生
4．黏膜高级别瘤变 4.1 高级别腺瘤/异型增生 4.2 非浸润癌（原位癌） 4.3 可疑浸润癌 4.4 黏膜内癌
5．黏膜下浸润癌
临床处理
选择性随访 随访 内镜切除或随访
内镜或外科手术局部切除
外科手术切除
上皮内瘤变的诊断—活检足够吗？
中、重度慢性萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5％-1％
Leabharlann Baidu
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2019/5/15
疗效评价指标
主要指标：
结局指标——胃癌发生率 替代指标——癌前病变（胃镜 + 病理）
次要指标：
背景病变——炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜 + 病理） 主要症状评分 基于患者报告临床结局（PRO）量表
其中Ⅱ和Ⅲ型属于不完全型IM，80%的肠型胃癌与其有关，其癌变的相对危 险性是非IM者的20倍。42%的Ⅲ型IM在5年内发生早期癌变
萎缩性胃炎有关的病理学观念
炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩 萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩 萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类
型并无关系，而是与异型增生程度密切 相关
IN更强调肿瘤形成的过程，异型增生有时更强调形态学的改变。此外IN涵 盖的范围更广，如高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌、黏膜内癌、 浸润癌（固有膜）但未侵及黏膜下层
胃上皮内瘤变的定义
指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏离了正常规律,表现为细胞、分化和结 构的异常
细胞异常表现为核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明显或增大，核浆比例增大，极 性紊乱以至消失，核分裂增多，细胞质嗜碱性增强等；
会弯曲
上皮内瘤变的处理共识
根除Hp治疗：可以改善胃体萎缩；不能逆转，但可以延缓肠化（Hp是否都 要杀灭？抗Hp治疗存在的问题）
PPI or H2受体拮抗剂
抗氧化剂：叶酸、类胡萝卜素、Vc、VE、硒…
分化诱导剂治疗：维甲酸、丁酸钠…
抗胆汁反流 cox-2抑制剂:尼美舒利、塞来昔布… 抗焦虑抑郁治疗
病理医师诊断上皮内瘤变，特别是高级别上皮内瘤变，并不排除该病灶同 时存在癌的可能性，特别是临床医师内镜取材较小或取在病灶的边缘，这 种情况较常存在
有报道发现一些浸润癌大多是在诊断为高级别异型增生的3个月内明确诊断 的，表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在，只不过漏（检）诊而已
病理诊断“金标准”