高血压与血脂代谢紊乱

(病死率3．3％)，而安慰剂组有398例死亡，病死率3．8％
(P<0 05)。同样，对卒中患者给予降压治疗也能明显降
低再卒中发生率。
3 藏少脑卒中的途径——降压井纠正相关危险因素
心血管病危险与血压之间呈连续相关性 降压至正常
血压范围内井保持血压至理想水平，可明显降低心血管事
件，包括卒中发生率，一般并不存在降压的最低阈值。因
此，抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常(<130／<
85mmHg)和(或)理想水平(<120／80nmaHg)。大量证据表
明，高血压患者血压降低后，其发生心血管事件的危险明显
降低。降压治疗的目的是最大限度地降低心血管病死亡和
病残的总危险。因此干预患者存在的高血压及高血压之外
的危险因素，井同时处理存在的其它临床情况十分重要。
这些危险因素包括吸烟、高胆固醇血症、大量饮酒和糖尿
病；并存的临床情况包括脑血管病史、心脏疾病、肾脏疾病、
血管疾病等。根据危险因索和并存临床情况可将患者分为
I医危、中危、高危和很高危 井分别采用不同的治疗镱略
如对高危和很高危病人．必须立即控制严重增高的血压并
处理危险因素及并存的临床情况，如糖尿病、箍心病、高脂
血症等。大量随机对照的临床试验证实，收缩压每降低10
- 14mmHg和(或)舒张压每降低5～6nmaHg，脑卒中减少
2／5，冠心病减少1／6，人群总的主要心血管事件减少1／3：
采用他汀类降脂治疗，如HIS研究．采用辛伐他汀降脂后
可使卒中发生率降低1／3。根据危险分层不同，降压及降
脂治疗的绝对效益也不相同，危险分层越高，则治疗效益越
大。如同为降低血压20／10rranHg，每1 000个病人降压治
疗1年，可舫止心血管病危险(致命或非致命性脑卒中或心
肌梗死)，在低危病人小于9人，而很高危病人则大于l7
人。因此，应强婀对高血压病人进行危险度分层并找出并
存的临床情况，越是高危病人，积极降压并积极控制危险因
素，其获益越大。
(2001—12—10收稿)
文章编号：1005—2194【2002)04—0202 03
高血压与血脂代谢紊乱
彭健
中田分类号：R5 文献标识码：A
高血压常伴随脂质代谢紊乱，并使高血压危险性增加。
近年来的研究认为，高血压病不仅是单纯的血流动力学异
常疾病，而且也是代谢病，它与脂肪、糖等代谢紊乱共存称
为代谢紊乱综合征。据报道超过50％的高血压患者合并
血脂异常。高血压与血脂异常都是动脉粥样硬化的易患因
作者单位：广东省珠海市人民医院 暨南太学医学院附属第
三医院(珠海，519000】
素，它们既彼此独立，又密切联系相互作用，在促进冠心病、
脑

卒中、肾损害及大动脉疾病的发生与发展中，具有重要的
病因学及预后意义。探人研究高血压与脂代谢紊乱之间的
关系，将对高血压的治疗观念、治疗策略、治疗药物与方案
的更新、改进与完善有益，井造福于广大病员。
1 脂代谢紊乱与高血压发生发晨的联最
高血压与高血脂常合并存在，两者之间不仅存在共同
的代谢异常和遗传背景，实际上还在多种机镧上互相影响，
互为因果。临床和流行病学研究发现，血总胆同醇(Tc)水
平与血压高低成正相关u J，但彼此之间相关性的确切机制
仍未明了。
1．1 Unsitupa等推测其部分原因是由于载脂噩白E
(AOoE)基因表型的作用，并证实ApoF-~4等位基因携带者
其收缩压较高，排除体质指数及年龄因素的影响。仍有统计
学意义 。尚有人发现高血压患者ApoEe4等位基因频率
增高 J：而ApoE作为脂蛋白的配体和结构与功能蛋白，
对血脂代谢起重要调节作用，ApoEO,等位基因是高脂血症
的重要遗传易患因素之一 J，人群Ap。E具有显著的遗传
多态性，AroE与血压的关系值得进一步研究。最近有研究
发现血管紧张素Ⅱ一1型受体(AT1R)的C等位基因与高
血压密切相关，并提示携带C等位基因对高TC血症患者
罹患高血压有促进作用L5]。体外冠脉血管内皮细胞培养证
实．高脂血症患者的冠脉内皮细胞在氧化低密度脂蛋白作
用下，可上调AT1R的表达 ，而高血脂对AT1R尚有直接
f一调作用，从而提高其与配体(血管紧张素Ⅱ)结合的效率，
产生更强的血流动力学影响，使血管收缩，促进醛固酮的产
生和分泌，促进肾小管对水钠重吸收，导致血压升高。高血
压与脂代谢紊乱的共同遗传分子生物学关联机制尚需深人
探讨。
1 2 血脂代谢异常尚可通过影响细胞膜脂质结构，进而影
响膜ca2 转运参与高血压发病机制。近年来研究表明，高
血压病人存在多种细胞膜离子转运异常，因此认为高血压
病实际上亦是一种细胞膜病。细胞膜的结构是以脂质双分
子层为基架，脂质成分有胆固醇、甘油三酯(TG)、磷脂等
血浆中的脂质变化可影响细胞膜脂质构成，进而影响细胞
膜的理化性质，诸如膜的流动性、离子通道等。国内外学者
实验研究皆表明，高血压病人血清总胆固醇(Tc)、甘油三
酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL—c)均可作用于细胞膜，使
其通透性改变，井与细胞c 内流星正相关【 。ca2 内流
增加导致血管平滑肌收缩增强，外周血管阻力升高，形成高
血压。这种异常改变在有家族史的高血压病人中表现最为
显著，提示可能系遗传性高血压的发病机制之一。
1 3 血脂异常对血管内皮细胞功能

有直接影响。近年来
的大量研究表明，内皮组织覆盖整个血管腔的表面，除了作
为屏障结构，它在调节血管舒缩功能、血流稳定性以及血管
结构重塑等方面具有重要作用。血脂紊乱主要通过氧化型
低密度脂蛋白(OX—LDL)途径，导致舒张血管的一氧化氮

中国宴用内科杂志2002年4月第22卷第4期
(No)与前列环素(PGI2)释放减少，而具有强力缩血管作用
的内皮素(ET 1)、血栓烷(TXA2)释放增多，引起血压增
高。临床实验已观察到，由高胆固醇血症引起的内皮功能
紊乱可用调脂药降低TC和LDL C使其得到迅速纠治，
并伴随外周血管扩张，血压下降。另外，高血压病患者其血
管壁应力和剪切力增加，以及去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ
等活性物质增多，它们都使血管内皮功能受损。因此有人
认为高血脂症引起内皮功能损害可能是高血压病与高血脂
症相关的潜在机制
1．4 1988年Reaven率先提出了x代谢紊乱综合征，又称
Reaven’s综合征．尚证实高血压病、血脂代谢紊乱、肥胖、糖
尿病、高胰岛素血症(HIS)、血液凝集异常、高尿酸血症等
危险因素常不同程度地合并存在，并皆与胰岛素抵抗(IR)
有关。高血压病患者中IR发生率约50％ ～80％，高rig
血症、低高密度脂蛋白(HDL)亦与IR有关 其可能的机制
是，IR导致HIS及外周游离脂肪酸释放，促进肝脏合成TG
及极低密度脂蛋白(VLDL)增加，并使脂蛋白脂酶活性降
低而减少TG清除，同时IR还增加肝脏脂酶活性，促使
HDL降解增加。由此可见，IR在高血压、脂代谢异常等的
发生发展上也起着不同寻常的作用，应该说它们之间并非
巧合，而是有十分密切的内在联系。
2 降压药物对血脂代谢的影响
在高血压的治疗中，多种降压药物皆町能引起或加重
血脂代谢紊乱，实不容忽视。降压药物对血脂的不良作用
甚至可能抵消降压治疗作用的救益，对此临床医师应有充
分的警惕和认识
2．1 p 受体阻滞剂(0一RB) 非选择性B—RB和 一
RB常引起TG水平升高和HDL C下降．对Tc一般无影
响。其升高血浆 rG和VLDL可达25％，HDL—C下降
10％～15％ 非选择眭 RB较选择性B RB对血脂的
影响大，而有内源交感活性的口一RB对血脂影响很小甚或
投有这种不良影响。其机制主要是口一RB使B受体阻断，
而 受体未被阻断，从而抑制脂蛋白脂酶(LPL)活性，
VLDL和TG分解代谢受阻，导致TG浓度升高，VLDL代
谢伴随物I-H3L C下降 选择性的和有内源性交感活性
的p RB较非选择性的3 RB抑制IJPL作用更弱，因此
对TG和I-H3L C的影响常不及后者。
2．2 利屎剂不同的利尿剂对血脂、脂蛋白的影响各异，
并与剂量有关 临床研究表明

，用噻嗪类利尿剂长期治疗
高血压，血清TC、】JI】L、VLDL可轻度增高、TG可增高或不
变=停药后血脂水平常恢复正常。为减少这类不良反应．
宜用小剂量(≤25mg／d)而不用大剂量(≥50mg／d)治疗高
血压已成为共识 肾小管髓袢利尿剂可使TG、Tc和LI)L
C升高，I-H3L C下降。安体舒通和吲哒帕胺对血脂无
明显影响。利尿剂导致血脂紊乱的机制可能与 有关。
2．3 q 受体阻滞剂( RB) 。1一RB可提高胰岛索敏感
性并改善血脂代谢 其机制可能为 —RB使u 活性增
加，VLDL分解代谢加强，遂致TO下降。另有研究发现，咀
一RB尚可通过促进皿，分解代谢加强，使血TG水平下降。
2．4 钙通道阻滞剂(CCB) 已有许多荟萃分析表明，多种
CCB对血脂均无影响，令人兴奋和鼓舞的是，在动物模型
实验和最近公布的多国多中心大型临床实验．诸如IN—
SIGHT研究、PREVENT研究等报告均为CCB具有抗动脉
粥样硬化的心血管保护作用提供了令人信服的证据，而且
其产生抗动脉粥样硬化作用的同时不影响TC浓度。CCB
这种有益作用的机理可能包括：保护血管内皮细胞的结构
完整和功能正常，直接抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制
中性粒细胞和巨噬细胞的趋化活动，抑制或预防脂质氧化
所致损伤，阻滞钙在斑块中的蓄积等。
2．5 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 由于AGEI有提
高胰岛素敏感性，改善IR，改善糖耐量减低等作用，有糖尿
病或高TG血症的病人，AcEI可使TO 和TC下降。另外，
ACEI尚具有保护血管内皮细胞作用，并能逆转高血压、高
血脂与动脉硬化引起的内皮功能损伤，恢复内皮细胞依赖
性血管舒张作用。尤其对伴随糖尿病的高血压患者殊为有
益。
3 高血压治疗与心血管多t危险因素的联台干预
多年来的事实证明，对高血压患者的治疗，若只是单纯
降低血压，不仅没有象流行病学研究所预期的那样，能完全
保护和逆转器官或组织的损害，更不足以预防心脑血管事
件发生。其主要原因就是高血压患者常同时存在许多与血
压升高相互独立，或在一定程度上又彼此互为影响的多重
危险因素，诸如血脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，血小板和凝血
机制异常等 近年来，高血压、脂代谢异常、糖屎病、肥胖等
在同一个体及同一家族的聚集现象日益引起人们的重视．
不少学者认为，这种心血管危险因素的聚集性可能是一种
新的代谢综合征，遂有称其为代谢性高血压。而多个危险
因素同时出现在同一个体将导致心血管病易患性和危险性
显著增加，以及心血管事件的更早、更频、更重发生。因此，
高血压治疗宜采取多重危险因素联合干预

策略，既要降低
血压更要注意危险因素的综合控制。
我们要大力倡导，治疗高血压的主要目的．不只是简单
地降低血压，而是要预防和减少高血压引起的靶器官损害，
最大限度地降低心血管病的病死率和病残率，改善生活质
量 这就要求临床医师在治疗高血压时，既要遵从循证医
学的原则选药，又须同时注意用药的个性化特点，尚宜根据
病人具体存在的危险因素采用相应的药物以及非药物辅助
治疗，如降压药与调脂药联合，降压药与抗血小板、抗粘附
剂联合，降压药与叶酸、抗氧化剂联合等综合治疗。还须劝
告患者戒烟，限制饮酒，适量运动，减轻体重，低脂、低钠膳
食，改变不良生活方式等 这样才能提高治疗效果，最大程
度地预防和减少心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾功能损害
等严重临床事件。
须指出的是，不同的降压药物，即使降压疗效相同，由

于其对高血压病伴随危险因素的影响不同，剐耐心脑血管
事件发生的控制程度也有差异，所以应根据高血压病患者
是否有心血管危险因素和相关的临床情况选择适宜的降压
药物。再则．某些特殊类型高血压还可采用一些非降压的
药物进行治疗，例如．长教硝酸酯类因能选择性地作用于大
动脉，改善大动脉顺应性，降低脉压而不降低舒张压．适宜
于治疗老年收缩期高血压；在伴有TR的难治性高血压患
者，双胍类降糖药或胰岛素增敏剂联合原来的治疗方案能
显著降低血压并提高疗效；对妇女绝经后的高血压患者，伍
用雌激素能有效地降低24h血压．并恢复非杓型者的血压
昼夜时辰节律 总之，高血压病的综合防治及心血管多重
危险因素的联合干预是现代高血压治疗的趋势和新的概
念，理应成为临床医师的共识．并须切实用于指导临床实
践。
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(2002—01—08收稿)
文章培号：1005—2194【2002)04—0204—02
高血压与肥胖症
林修功
中围分类号：R5 文献标识码：A
尽管高血压的发病原因和发病机制与肥胖尚无明确定
论，但高血压的发病和生理病理学与临床学等，均与肥胖有
密切相关性。所以，在这里与广大读者讨论一下高血压与
肥胖，这对高血压的防治或延长患者的寿命是很有裨益的。
作者单位：南京军区南京总医院(210002)
4月第22卷第4
l 一般概念
首先必须明确高血压与肥胖症它们是完全不同的两种
疾病，即有高血压的人不一定人人都伴有肥胖，雨肥胖的人
也不是都患有高血压．两者有一定的相关性，但不是同一种
疾病。这里提的高血压系指1999年WHO／ISH规定的血
压≥140／90namHg(1瑚IT1}l =0 133kPa)者；肥胖症：WHO
和美英等国家规定：男性体重指数超过27 女性体重指数
超过25即为肥胖症。所谓体重指数即体重(k )／身高
(rcl )的数值。正常标准体重指数为24。我国规定：体重超
过标准体重指数的10％为超重，超过20％为肥胖症。
2 从高血压的漉行病学看高血压与肥胖
近40余年来，我国高血压流行病学的调查资料中，几
乎均提及高血压的发病与肥胖有一定的相关性，即肥胖者
不一定都有高血压，但肥胖者中高血压发生率相对较高。
1979-1980年，我国29省 市 自治区高血压抽样调查，共
查4 012 128人，虽然未明确统计肥胖人群中高血压的具体
患病率．但却明确指出：我国高血压患病率+城市明显高于
乡村=从当时全国的社会状况看，城市的生活相对优于乡
村，营养好于乡村，肥胖者也相对多于乡村，这等于在某种
程度上。间接证明了：肥胖与高血压在流行病学的相关性。
从临床观察：高血压病人中多是体胖粗壮型或肥胖超重型，
而体瘦者明显少，前者几乎占2／3或更多。国外著名学者
Morgml曾指出：高血压与肥胖密切相关，治疗肥胖可使血
压下降。因此，高血压伴肥胖者，应适当节食、注意运动、重
视减肥
3 从生理病理学看高血压与肥胖
高血压伴肥胖者，通常可出现以下一些相关的生理病
理变化：
高血压患者，其交感神经和(或)体内各种加压因子，一
般都比较活跃，当受情绪激动 脑力劳动过累、失眠 及气
候时令季节或昼夜时差影响时，血压即易波动，说明周身血
管常处于收缩、痉挛或舒缩失衡状态，其血管顺应性差，周
身小血管总阻力增加，心脏后负荷加重。
心脏为了克服周围血管的总阻力，必将加强

收缩，才能
将血液排至全身各部，因此，随着心脏加强收缩排血时，除
了增加心脏收缩负荷外，其血液对血管壁的冲击力或撞击
力也随之增大，这样就使血管内膜，尤其是血管分叉处或弯
曲部的内膜更易受损，使血管内膜变得粗糙或破损，且肥胖
者多伴有高脂血症，如甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增
加，就容易使血管内膜粗糙或在受损处沉积，久之可形成粥
样斑块或粥样硬化，使血管腔狭窄，从而又加重了周围血管
的总阻力，导致心脏后负荷进一步加重，并增进了高血压的
病理进程：
高血压伴肥胖者(主要指单纯性肥胖)，特别是家族性
自幼发胖者，常与遗传有关：患者通常血脂高，除脂质成分
组合异常外，常与细胞膜上的不同脂质受体异常威脂质代