PEEP 及相关 新

顺应性改变的P-V环
上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化 , 图中 实线的 P-V 环向横轴倾斜说明顺应性降低 ( 呼吸机设 置不变 ), 在 VCV 中增加了平坦部分 , 虚线部分向纵 轴偏斜说明顺应性增加 , 因为容积未变但压力有所 减少.
阻力改变时的P-V环
流速恒定的通气在设置不变情况下, 若阻力改变, P-V 环右侧肢( 即上升肢 )徒直度不变 , 而吸气肢呈水平移 位,向右移位即阻力增加, 向左移位即阻力降低.
PEEP的产生
PEEP的产生
PEEP的产生
PEEP的主要作用：
1 呼气末正压的托顶作用：呼气末小气道开
放，利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加 （FRC），利于氧合
PEEP对呼吸循环的影响
1 防止肺泡萎陷，使功能残气量（FRC)增加,
气体交换面积增加 2 改善肺顺应性，在ARDS病人中可以增加肺 的顺应性，改善通气和氧合状态 3应用 PEEP可以使 P-V曲线低位拐点消失， 使肺泡处于持续扩张状态，
在某一压力上吸气支和呼气支的垂直距离代
表着肺复张容积和复张后的肺泡的扩张体积， 所以最大滞后所在的压力点复张肺泡最多， 肺复张容积最大，依据此压力点设置PEEP是 合理的选择 塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性 的,也就是说,塌陷肺泡的复张需要一定的开放 压和维持时间。将PEEP设置在压力稍低于 MH处，足以防止肺泡塌陷
临床上PEEP常用的调节范围
1. 1~5cmH2O预防性应用PEEP.维持肺泡膨
胀，增加功能残气量 2. 5~20cmH20适用于升高氧浓度重60%仍不 能使Pa02保持在60mmHg以上者， 3. >20crnH2O适用于治疗困难的低氧血症， 对循环影响较大，应注意使用时间。
最佳PEEP
PEEP对呼吸循环的影响
4. PEEP使正常的胸内压增加，静脉回流阻
力增加，回心血量减少，心输出量下降，因 此在刚刚进行机械通气的病人如果循环容量 不足，可以表现出血压下降。 5应用 PEEP可以改善通气血流比 (V/Q)失调， 增加正常 V/Q比例的肺组织，减少肺内动静 脉分流，改善氧合。
PEEPi
中文名通常称之为内源性PEEP，国外简写较
多，如PEEPi，auto-PEEP等，是指在呼气 末肺泡内压仍高于气道开口压力。
PEEPi产生的原因可能有3 种：
小气道气流受限：COPD等疾病状态下，由于小气
道气道结构改变等原因，气道阻力增加，在单位时 间内呼出气体减少，导致呼气末肺容积高于 FRC； 呼气肌主动收缩：在正常生理情况下，用力呼气时， 也可造成PEEPi，但与第一种情况不同，虽然呼气 肌收缩也导致PEEPi，但实际的呼气末肺容积是低 于 FRC的(PEEPi的存在就证明存在肺过度充 气？？？)。 以上两种共存。
最佳PEEP
为在Fi02≤60％条件下，使PaO：≥60 mm Hg
(1 mm Hg=0．133 kPa)的最低PEEP为最佳PEEP 利用氧代谢选择最佳PEEP，认为能达到最大氧输 送(maximal oxygen transport)的最低PEEP，才为 最佳PEEP。 许多学者认为压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸 气支下拐点(10wer inflection point，LIP)为肺泡复 张的结束，将PEEP设置在LIP+2 cm H20(1 cmH20=0．098 kPa)附近可以避免肺泡塌陷。
还利于水肿和进症的消退。 PEEP通过使肺 水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应 性，增加氧合的目的。 4.大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其 是全麻病人. PEEP可以维持肺泡膨胀，避免 术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引 起的肺不张。
PEEP对机体产生的不利影响
主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏 和神经体液反射造成的对血流动力学的影响。 与平均气道压、肺（胸）顺应性 、右心前负 荷、右心后负荷等有关
测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免 气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP) 呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳 PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但 潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低 于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.
90％最大滞后（Maximal hysteresis）
P/V曲线吸气支与呼气支之间存在滞后现象,即在相
同气道压力时，呼气相肺容积大于吸气相肺容积。 P-V曲线吸气支和呼气支包围的部分。定义为滞后 区 ALI／ARDS患者P-V曲线吸气支代表了肺复张和通 气肺组织等比例扩张，呼气支代表着去复张和通气 肺组织等比例缩小，因此在某一压力上吸气支和呼 气支的垂直距离代表着肺复张容积和复张后的肺泡 的扩张体积，
PPEP及其相关
河南省人民医院呼吸与危重症医学科
PEEP的概念
在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内
保持一定压力， 呼气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末 借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置， 使气道压力高于大气压
PEEP和PEEPi
PEEP，也就是外源性PEEP，是指呼吸机上
医务人员有意识地使用的参数，在不同的疾 病状态下有着不同的作用， 例如：增加功能残气量，减少肺内分流；防 止肺泡萎陷，降低呼吸机相关性肺损伤；降 低慢性阻塞性肺疾病患者的吸气触发做功； 预防肺不张等等。
1975 ，Suter等首先提出最佳PEEP(optimal
PEEP)的概念，认为对循环无不良影响而达 到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高 的氧运输最低的FiO，时的最小PEEP值。 。 通常的做法：LIP+2 cm H20 (Lower inflection point，LIP)压力-容积曲线 (P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点,为肺泡复张 的结束？？？ 将PEEP设置在此处可以避免肺泡塌陷。
如何寻找 最佳PEEP?
探求理想PEEP如同追尋傳說中遍尋不著的聖
杯，疲於奔命之後才令人體悟到：「現實生 活中，沒有理想，只有妥協。」
综合考虑四个因素
肺部基础病变（正常、陷闭、实变）
P—V曲线的形状 不同PEEP水平下的气体交换情况 血流动力学是否稳定
PEEP/CPAP
持续气道正压（Continous Positive Airway
PEEP的临床主要适应证
1 低氧血症，尤其是 ARDS患者，单靠提高 FiO2氧合改善不大，加用 PEEP可以减少分 流，提高动脉血氧含量。 2. COPD患者，加用适当的 PEEP可支撑小 气道，防止呼气时在小气道形成"活瓣"作用， 利于CO2排出。
PEEP的临床主要适应证
3肺炎、肺水肿，加用 PEEP除增加氧合外，
吸气开始压力迅速增至气 道峰压水平并在吸气相保 持恒定 , 呼气起始压力快 速下降至起始点 , 环的形 态似方盒状. P-V 环受吸，呼气流速 , Vt, 频率和患者肌松状态 , 系统弹性与粘性阻力变化 的影响 , 可从吸气肢和呼 气肢耒观察. P-V 环斜率代表系统动态 顺应性 . (A 至 B 的虚线即斜 率)
为什么选最佳PEEP
Martin-Lefevre et al., 2001
不 适 当 的 机 械 通 气 造 成 新 的 损 伤
(Slutsky and Tremblay, 1998).
Biblioteka Baidu
如何选择最佳PEEP
LIP+2 VS PMC法 VS 血氧饱和度法
Takeuchi M, Goddon S, Dolhnikoff M, et al. Set positive end-expiratory pressure durin protective ventilation affects lung injury. Anesthesiology. 2002 Sep;97(3):682-92.
5.1.2 吸气流速大小对P-V环的影响(图40)
同一容积由于气道阻力增加 , 要求吸气流速增加 , 以致气道压力也增加, 吸气上升肢右移. 反之亦然.
5.2.2a自主呼吸(图44)
自主呼吸, 吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为 呼气, 呼气时为正压 ,直至呼气完毕压力回复至 0. PV环呈顺时钟方向.
流速恒定(方波)VCV的P-V环
VCV 时 , P-V 环呈逆时钟方向描绘 , 在吸气中肺被恒定的流速 (方波)耒充气, 呼吸系统的压力逐步增加至预设潮气量 (即气 道峰压), 至吸气末肺内压力达到与呼吸系统压力一样水平即 平台压. 然后开始呼气回复至基线压力(0或PEEP).
递减流速波的P-V环(VCV或PCV)
P-V环反映肺过复膨张部分
流速恒定的通气, P-V环右侧肢在上部变为平坦, 即压 力之增加潮气量未引起相应的增加(此转折点即第二拐 点), 此即提示肺某些区域有过度膨张.
根据P-V环的斜率可了解肺顺应性
P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连 接线即斜率, 右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴, 说明顺应性下降, 需要更大的压力才能将预置潮气量 充满肺.
Pressure，CPAP）应用于有自主呼吸的患 者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种 通气模式。
BiPAP(Bi-Level Positive Airway Pressure)
B IPAP ( biphasic positive airway Pressure
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YOU!
其它方法
PEEP滴定法 （依据氧合、肺CT、肺顺应性）
肺牵张指数法 功能残气量(FRC)法
、、、、、
潜在问题
1 不一定找得到LIP。 2. 肺复张遍布整个呼吸周期，不以LIP为限 3. PEEP是呼气期的设定，而LIP是吸气段上的 标记 4 动态PV环？静态PV环？ 5 患者是否需要精准的测量？
增加PEEP在P-V环上的效应
虚线图为 PEEP=0时 P-V环, 左侧图PEEP=4 cmH2O时P-V环, 监测 参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw).
右侧图为 PEEP 增至 8 cmH2O, 顺应性增加 , 阻力减低 . 注意 与左图比较 P-V 环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气 管,肺泡巳开放, 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.
呼吸机流速设置不够的P-V环
病人自主呼吸 ( 在纵轴左侧负压启动 ), 其吸气流速 大于呼吸机设置的流速, 提示有人机对抗, 说明患 者吸气有力, 多见于麻醉结束或镇静剂巳无效. 在 一般通气过程中需立即调整吸气流速.
肌肉松弘不足的P-V环
在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及吸气肢 在上升过程中有短暂气道压力下降 (潮气量仍增加) 而呈S型, 这是患者自主呼吸横膈活动所致.