复杂瘤颈腹主动脉瘤EVER术中I型内漏的防治体会(全文)

复杂瘤颈腹主动脉瘤EVER术中I型内漏的防治体会（全文）

最大直径＞5cm。CTA证实为：①近端瘤颈＜15 mm；②近端瘤颈成角＞60度角的肾下型腹主动脉瘤，常被称为复杂瘤颈腹主动脉瘤。它并非传统EVAR适应证。用常规EVAR手段治疗这类复杂形态的腹主动脉瘤，术中难以避免近端I型内漏的发生。I型内漏是一种严重影响EVAR治疗成功率的并发症【1】。如不进行有效的处理，很快就会导致动脉瘤持续增大，直至破裂。

随着Endurant、Excluder、C3等新型覆膜支架系统面市，以及“开窗”、“烟囱”等技术的采用，2014年6月~2018年6月我科采用EVER治疗了43例复杂瘤颈的腹主动脉瘤。术中近端I型内漏明显减少，且大部份在术中得到有效的治疗。我们采取了如下措施进行防治。

一、预防

1. 短瘤颈近端I型内漏

1) 瘤颈下方有子瘤：子瘤直径不大，可利用作为瘤颈的，应将其利用上，选择较大直径的主体覆膜支架

2) 瘤颈呈倒梯形：选择柔顺性较好的支架，主体覆膜部份尽量贴近于较低开口的肾动脉开口下方释放主体。要充分利用瘤颈的长度。注意在手术结束前用球囊扩张瘤颈处主体支架时，不要将瘤颈狭窄处扩开

3) 一侧肾动脉开口较高，距瘤体＞15 mm：主体覆膜支架贴近于较高开口的肾动脉开口下方释放主体，同时在开口位置较低的一侧肾动脉内置入烟囱支架

4) 瘤颈直、无钙化，内壁平滑规整：使用美国GORE公司的C3腹主动脉覆膜支架。在手术台上，根据术前CTA检查了解双肾动脉开口的位置关系，于主体支架前端预开两小孔并标记，装入大鞘管内，推送到术中造影显示的肾动脉开口位置。根据支架的标记与造影显示双肾动脉开口的位置，旋转与向上和向下推拉输送鞘管方法将标记小孔对准双肾动脉开口，退鞘打开支架前端部份。经肱动脉或股动脉插入导丝，分别经主体支架前端预开两小孔进入左右肾动脉，再引导鞘管进入肾动脉内，导入Viabahn “烟囱”支架

2、预防瘤颈扭曲近端I型内漏除应选择柔顺性更好的腹主动脉覆膜支架，使其有更好的贴壁性外，还应注意：

1) 扭曲转折下方的瘤颈足够长：选择近端没有裸区的覆膜支架，贴近扭曲转折下方释放主体

2) 扭曲转折上方的瘤颈足够长，肾动脉开口上方存在弯曲：选择近端没有裸区的覆膜支架贴近肾动脉开口的下方释放主体

3) 扭曲处瘤颈成腰形狭窄，覆膜支架置入后，结束手术前，支架内用球囊扩张瘤颈部时，注意不要将腰形狭窄处扩开，否则支架容易下滑发生内漏

4) 选用导丝不宜过硬，主体释放或接腿时，注意要保持和顺应瘤颈的轴向走势。不要试图用支架纠正其弯曲，否则会减少其贴壁面积，增加发生I型内漏的风险

二、I型内漏术中治疗

当术中经用球囊扩张后仍有I型内漏时，常见的治疗措施有应用Cuff 支架、Cuff支架+烟囱支架、弹簧圈填塞支架与瘤颈的缝隙

1. 于瘤颈部置入PALMAZ裸支架：有人曾报道过用此方法治疗，取得良好效果。但因此支架还未引进入国内上市。在国内应用较少

2. 置入Cuff支架：用于覆膜主体支架在术中发生明显下移。将Cuff 支架覆膜部份紧贴肾动脉开口下方释放。如置入Cuff支架前术者无十分把握能解决问题，选用头端无裸支架的Cuff支架，为所需下一步再置入Cuff支架作准备

3. Cuff支架+烟囱支架：于开口较低的一侧肾动脉置入烟囱支架，同时贴开口较高的一侧肾动脉开口下方置入Cuff支架。或两侧肾动脉置入烟囱支架的同时，贴肠系膜上动脉开口下方置入Cuff支架

4. 钢圈填塞填塞支架与瘤颈间的缝隙

5. 预置导管注入纤维蛋白黏合剂填塞支架与瘤颈的缝隙，也可有效治疗近端I型内漏【2】