ICU护理查房

11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效
11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关 I1:保持呼吸道通畅，吸痰prn I2:指导病人有效咳嗽，咳痰，观察痰液量，色，性状 I3:遵医嘱予以雾化吸入 12.15 17:00 O:患者呼吸平稳
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2
11.16
15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关
3
11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸
11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关
4
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护理诊断与措施
5
11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关
发病急缓 发病机制
：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭 ：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭
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辅助诊断方法及标准
动脉血气分析 是确定有无呼衰以及 进行呼衰分型最有意义的指标。 血pH、电解质测定 呼吸性酸中毒合并代 谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常 有低血钾和低血氯。
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11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变
11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机 辅助呼吸 I1:遵医嘱调节呼吸机相关参数 I2:定期复查血气，胸片 I3:每周按时更换呼吸机管路，做好清洁消 毒措施 I4:做好气道加温湿化
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11.16 15:49
P6:有导管滑脱的可能
11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关 I1:妥善固定，做好管道标识 I2:严格无菌操作，定期更换导管敷贴 I3:进行翻身等操作时防止导管牵拉 12.16 16:00 O:颈内静脉置管在位无滑脱
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病情动态
11.16 15:49 颈内静脉置管术 11.16 21:33 右侧胸腔置管引流术 11.17 09:00 BP：88/47mmHg 对光灵敏，桶状胸， 肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音 11.18 08:53 四肢肌力IV级 11.19 16:40 因病情需要， 气管切开
11.16 15:40 P4:排尿方式的改变
11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关 I1:妥善固定，保持尿管通畅 I2:做好管道标识，观察量，色，性状 I3:会阴擦洗Bid，每周更换集尿袋，及时倾倒尿液 I4:尿袋不得高于耻骨联合面，防止感染 I5:指导进行膀胱功能锻炼
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病因
1.气道阻塞性病变 2.肺组织病变 3.肺血管病变 4.神经肌肉疾病 5.胸廓与胸膜病变
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发病机制
1 2 3
肺通气不足
弥散障碍
通气/血流 比例失调
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呼吸衰竭分类
动脉血气分析 ：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭
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11.21 08:00
P9:有皮肤完整性受损的危险
11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 以及排泄物刺激有关 I1:保持床单位的清洁干燥，无渣屑 I2:做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少皮肤不 良刺激 I3:使用气垫床，做到五勤，翻身时避免拖拉硬拽 I4:加强营养 12.16 16:00 O:患者皮肤完整
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病史（三）
婚育史：已婚，20岁结婚，育一子一女，子女配偶身体均健 康 既往史：既往有“冠心病，高血压病，脑梗死”病史二十余 年，口服药物治疗，具体不详。曾行“胃大部切除术.直 肠癌”手术， 陈旧性心肌梗塞， 心律失常-房颤， 心功 能Ⅱ-Ⅲ级， 高血压病3级（极高危组）， 脑梗塞 ，无药 物食物过敏。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无 特殊化学品及放射性接触史，否认吸烟，饮酒。 家族史：家族中否认传染性疾病及类似病史。
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病史演变
11.25 11:23 患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷 无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失 禁。 12.13 09:35 患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗 仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改 善循环等对症治疗
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相关知识 相关知识
定 义 病 因
临 床 表 实 验 室 检 查 和 治 疗
—EICU
现
定义
呼吸衰竭 ：指各种原因引起的肺通气和（或）换 气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够 的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血 症，进而引起一系列病理生理改变和 相应临床表 现的综合征
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病史演变
12.14 00:53 患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块 急 诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部B超检查示 腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管 引流术 12.15 11:18 患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅 助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无 惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁
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12.05 15:33
P10:营养失调
12.05 15:33 P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白 49.1g/L) I1:遵医嘱予以输注白蛋白 I2:给予肠内,肠外营养支持 I3:定期监测营养状况 12.16 16:00 O:患者营养状况良好
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诊断标准
基本条件
血气标准
海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气
PaO2＜60mmHg 伴或不伴 PaCO2＞50mmHg
除外情况
心内解剖分流和原发于心排血 量降低等因素所致的低氧
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临床表现
1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀 发绀是缺氧的典型表现 发绀主要取决 于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲 、舌明显。。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影 响发 3.精神神经症状 可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽 搐症状 4.心血管疾病症状 血压升高，脉压增加，心动过 速
10
12.05 15:33
P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L)
11
12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关
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12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关
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13
12.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关
Baidu Nhomakorabea
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体格检查
生命体征：T：36.5℃ P：50次/分R：16次/分BP： 88/47mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊， 查体欠合作 腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 专科检查：桶状胸，呼吸急促，21次/分，肋间隙增宽。呈 腹式呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗， 可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。 初步诊断：急性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 冠心病
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11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧
11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关 I1:向病人及家属宣教病区环境，消除陌生感 I2:主动与病人沟通，耐心倾听病人内心想法 I3:帮助患者及家属了解疾病相关知识 11.17 10:00 O:患者已熟悉环境，焦虑情绪缓解
12.05
15:33 P11:活动无耐力
12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关 I1:加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需求 I2:嘱其加强休息，保持情绪稳定 I3:鼓励患者适当进行床上活动 I4:加强患者的营养支持 12.10 10:00 O:患者可适度床上活动
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EICU 护理查房
呼吸衰竭
本工程吧
学生：实习全体同学
目录
一、病史简介
二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育
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病史（一）
姓名 床号 性别 年龄
住院号
王熙纯 5 男 83岁 1043212 2014年11月15日 急性呼吸衰竭 COPD急性加重期
入院时间 入院诊断
6
11.16 15:49
P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关
7
11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关
8
11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关
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护理诊断与措施
9
11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与 长期卧床以及排泄物刺激有关
11.16 18:00 P7:舒适度的改变
11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关 I1:保持环境及床单位的整洁及舒适 I2:床头摇高15~30度，各关节处于功能位 I3:妥善固定各种导管，告知病人各导管的重要性。 I4:Q2h翻身排背，定时活动患者肢体及关节 12.16 18:00 O:各种导管妥善固定，患者无不舒适主诉
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11.16
15:37 P2:低效型呼吸形态
11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关 I1:提供安静舒适的病房环境 I2:协助医生进行气管插管接呼吸机辅助通气 I3:遵医嘱予以解痉平喘药物，观察疗效和不良反应 I4:遵医嘱予以雾化吸入Q8H O:11.16 17:00 患者缺氧状况改善，SPO2 98%
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治疗要点
• 1.建立 通畅的 气道 • 2.氧疗
5.脱水治疗 6.控制感染， 积极治疗原 发病
治疗
3.增加通气 量，减少 CO2潴留 4.纠正酸 碱失衡和 电解质紊 乱
7.并发症的防治
8.营养支持
护理诊断与措施
1
11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关
T：36.5℃ P：50次/分R：21次/ 入院生命体 征 分BP：130/80mmHg，SPO2% 80%
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病史（二）
现病史一：
患者于20年前起反复出现咳嗽、咳痰、 气喘症状，咳白色粘痰，量中，痰不易咳出，无 咯血或痰中带血，无发热、畏寒，受凉后或冬春 季节多发，每年持续3个月以上，明确诊断为“慢 性阻塞性肺疾病 冠心病”，规则口服“欣康、地 高辛、茶碱、丙卡特罗”等药物治疗，症状时有 发生。
12.06
08:00 P12:有发生废用综合症的危险
12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关 I1做好患者的生活护理 I2定期按摩并协助患者活动肢体 I3取合适卧位，保持关节处于功能位，定期活动关节 I4予以心理护理，鼓励患者自主的进行合理床上活动 12.16 16:00 O:患者未发生废用综合症
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现病史二：1天前患者再次出现上述症状并自觉较前
加重，时有心慌、胸闷、呼吸困难，无畏寒发热，来我院 急诊就诊，入急诊时患者神志模糊，脉氧86%（鼻导管持 续吸氧中），老年科、我科等多科会诊后拟“慢性阻塞性 肺疾病急性加重期，冠心病”收住我科进一步诊治。病程 中，患者神志模糊，有咳嗽、咳痰，有胸闷，夜间阵发性 呼吸困难，夜间不能平卧，无肢体麻木，无肢体活动障碍 ，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 患者平素生活不能自理，需专人服侍，长期家庭氧疗。
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11.21 11:19 P8:有感染的危险
11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾 病有关 I1:严格执行无菌操作 I2:密切观察病情变化，关注血化验结果 I3:做好尿管护理，防止泌尿系统相关感染 I4:积极治疗原发病，遵医嘱合理使用抗生素 12.15 11:18 O:患者体温及白细胞计数正常