中国肾移植排斥反应临床诊疗指南 (2016 版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)
近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。现整理如下，供大家参考学习。尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进
行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，
全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断
会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行1 次，制定和修改的标准称为
「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种
类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的
一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出
现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可
见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移
植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity，CDC）和群体反应抗体（panelreactiveantibody，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies，DSA），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR（1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗
原（humanleukocyteantigen，HLA）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后
应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和
纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般
>0.8），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素?但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经
验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻
都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography，ECT）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen，OKT3）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如
ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin，ALG）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR，症状多不典型，如不能
及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin，IL-2）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。（2）治疗如果出现明显的重度急性排斥反应并伴有肾实质梗死以及动脉或小动脉的血
栓栓塞，受累的多数移植肾将在 1 年内丧失功能?在大多数临床中心，糖皮质激素冲击疗法仍是CMR 的一线治疗方案；对激素难治性CMR，应尽早给予ATG 治疗?推荐9：糖皮质激素冲击疗法作为一线治疗方案?轻中度CMR（Banff 分级为临界性变化?IA 或IB 级）如对激素冲击疗法有效，静脉滴注后，可口服激素维持（2B）?推荐10：激素难治性
CMR 应尽早给予ATG 治疗（2C）?推荐11：重度CMR （Banff 分级≥ⅡA 级）常需要ATG 治疗（2C）?推荐12：ATG 治疗后给予抗生素，以预防感染发生（2C）?推荐13：根据血药浓度优化口服免疫抑制剂治疗方案（2B）?2. 抗体介导的排斥反应随着对T 细胞介导的排斥反应的有效控制，以及对AMR 发病机制及移植肾病理学特征研究的深入，AMR 已成为排斥反应预防和诊治的核心内容? AMR 是导致移植肾急性或慢性失功的重要原因，显著降低移植肾的近期和长期存活率?相对于CMR，肾移植术后AMR 一般是由于受体体内抗供体HLA 和（或）非HLA 抗体而导致的? AMR 的临床表现与CMR 类似，且常常对糖皮质激素冲击治疗效果差，因而诊治困难，导致移植肾失功率增加，严重威胁受者及其移植肾的远期存活率? 因此，应高度重视肾移植术后AMR 的诊治?（1）诊断AMR 的诊断可基于DSA 阳性与活检组织病理学检查结果，其重要标志是肾小管周围毛细血管（peritubularcapillary，PTC）补体成分C4d 的广泛沉积;C4d 被覆在肾小管周围毛细血管内皮细胞和基底膜的胶原上，是体液性排斥反应有关的补体激活的标志之一? 因此，移植术后早期反应性抗体及DSA 监测，联合活检组织C4d 沉积，有助于及时确诊急性体液排斥? 然而，仅凭C4d 染色的诊断标准可能会漏诊部分AMR?C4d 阴性的受者如果有较多的PTC 浸润，可结合其他提示AMR 的分子生物
学指标（C1q? C3d）诊断排斥反应? 此外，系统生物学（转录组学?蛋白组学?代谢组学）?血尿细胞因子检测和影像学技术在AMR 的诊断已显示出了非常宽广的应用前景?现代影像学技术作为一项无创性的检查手段能够评估肾移植术后AR 发生时肾内的氧合情况，目前血氧水平依赖功能磁共振成像（blood oxygen level dependent-MRI，BOLD-MRI）已成为功能磁共振成像中的主流方法，而超声造影技术的诊断价值也在临床研究中为临床医师提供了新的诊断思路和方法?研究表明，分子分型有助于识别移植肾失功风险高的受者，可纳入AMR 的诊断标准；此外，微小核糖核酸（microribonucleicacid，miRNA）亦对AMR 诊断有一定价值?推荐14：抗体介导的排斥反应的诊断标准?①C4d 阳性AMR 诊断标准（1A）：移植肾功能减退；血清学发现DSA 抗体阳性；肾小管周围毛细血管可见C4d 沉积；明显的组织损伤形态学特征，如肾小管周围毛细血管炎? 肾小球肾炎? 动脉纤维素样坏死?②C4d 阴性AMR 诊断标准（Banff2011 专家建议）（1A）：移植肾功能减退; 血清学发现DSA 抗体阳性；肾小管周围毛细血管未见C4d 沉积；内皮细胞活化（W/F? PECAM? SELEmRNA 水平增高）和（或）可见肾小管和（或）毛细血管内皮细胞CD31+Ki67+；明显的组织损伤形态学特征，如肾小管周围毛细血管炎? 肾小球肾炎? 动脉纤维素样坏死?（2）预防已知AMR 反应主要由针对供
者抗原的特异性抗体所介导，因此有效预防和抑制供者特异性抗体的产生是减少AMR 的关键。术前重视供受者HLA 配型：按交叉反应或氨基酸残基配型策略选择可接受性错配抗原和（或）错配抗原较少的供体，可有效预防供者特异性HLA 抗体的产生?脱敏预防：肾移植受者常处于高免疫状态，血清中DSA 阳性，对其中补体依赖微量淋巴细胞毒交叉配型（complement-dependent cytotoxiccrossmatch，XM-CDC）阳性受者进行脱敏治疗? 静脉滴注人源性CD20 单克隆抗体，抑制体内 B 淋巴细胞的活性; 静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）或进行免疫吸附与血浆置换治疗，清除体内产生的供者特异性抗体，减轻抗体排斥反应对移植物的损害?静脉输注免疫球蛋白的作用有：（1）中和DSA；（2）抗独特型抗体活性；（3）通过结合C3b 表达，促进B 细胞凋亡?推荐15：避免对不经处理的高致敏受者进行肾移植（1B）?推荐16：移植术前尽量避免或减少输血（1B）?推荐17：对高致敏受者进行肾移植时，应尽量避免PRA 阳性的错配位点（1B）?推荐18：清除DSA 抗体（血浆置换?免疫吸附）（1B）?推荐19：直接或间接抑制DSA 生成，如应用抗B 细胞抗体（如利妥昔单抗）?抗浆细胞活性制剂（蛋白酶抑制剂，如硼替佐米）（2B）?推荐20：静脉输注免疫球蛋白（2B）?（3）治疗肾移植AMR 受者对单纯激素冲击疗法或单纯抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗疗效
不佳，这与AMR 临床表现的非特异性和受者的个体差异有关?虽然目前并无统一的治疗方案，但基于不同AMR 受者的临床病理特点，采取相应的个体化免疫治疗方案，减轻或延缓其对移植肾功能的损害，对提高AR 救治成功率有重要的现实意义?推荐21：清除受者体内已有的抗体，包括血浆置换和免疫吸附等（1B）?推荐22：阻断或延迟抗体介导的初级和次级组织损伤作用，包括IVIG 等（2B）?推荐23：抑制或清除体内抗体的继续产生，如应用抗 B 细胞药物（CD20 单克隆抗体，如利妥昔单抗）; 抗浆细胞活性制剂（蛋白酶抑制剂，如硼替佐米）（2B）?推荐24：调整或优化免疫抑制剂治疗方案（2B）?慢性排斥反应随着新型免疫抑制剂的不断问世，移植肾近期存活率得到稳步提高，但其远期存活率却不尽人意，近半数的移植肾功能在10 年内逐渐丧失? 尽管原因是多方面的，但影响移植肾长期存活的主要障碍为CR，如何维持长期良好的移植肾功能和受者生活质量是目前器官移植领域的研究热点?CR 是移植器官或组织功能逐渐而缓慢恶化的一种排斥反应，至少发生于移植术后3 个月之后，持续6 个月以上，并且有特征性组织学和影像学变化? 大多数CR 的病因都是多重性的，同时包括了免疫性和非免疫性的肾脏损伤机制?免疫性危险因素包括：急性排斥反应；组织相容性差；既往致敏史；免疫抑制剂剂量不足? 非免疫性危险因素：缺血损伤和移植物功能延迟恢复?
老年和扩大标准的尸体供者? 供者和受者肾脏大小不匹配? CNI 肾毒性? 高血压? 高脂血症? 吸烟及CMV 感染等?1. 诊断目前对移植肾CR 临床及病理特点认识不足，且有相当数量的肾移植受者尽管存在与CR 相似的病理学变化，但其肾功能检查结果正常?因此，必须确定严格的CR 临床诊断标准?推荐25：移植肾CR 的诊断标准应包括以下 4 个方面（1A）：（1）移植肾的组织学变化符合Banff 标准中的CR 组织学表现，其肾血管?肾小球和肾小管间质变化的性质和程度的诊断参见《中国肾移植病理学诊断指南》?（2）移植肾功能进行性减退：应当至少连续10 次检测Scr 水平，或以3 个月为期限动态观察Scr 的变化，并以Scr 的倒数评价移植肾功能的减退?（3）发生时间应在肾移植术后 3 个月以上?（4）排除其他原因造成的移植肾功能异常?2. 预防移植肾CR 的高危因素包括既往急性排斥反应? HLA 非匹配移植? 受者年龄<14 岁? 供者受者年龄差异大（如年轻受者、老年供者）及高血压等其他因素? 重视这些高危因素将有利于CR 的预防? 此外，由于CR 病因复杂? 机制不明确以及临床上治疗较为棘手，建立肾移植受者免疫状态的实时监测? 识别与评价指标体系，将有助于CR 的发现；而清除或灭活DSA?抑制移植后DSA 生成可有效预防CR 发生?推荐26：肾移植后定期进行DSA 监测（1B）?3. 治疗CR 治疗的目标是尽可能防止肾功能进行性恶化? 在移植
肾穿刺活检病理组织学结果的基础上，结合临床表现，积极寻找引起CR 的原因，制定有效治疗方案，部分病例的病情可能会得到缓解和稳定，甚至好转?推荐27：血压?血糖?血脂的管理（2B）?推荐28：调整或优化免疫抑制剂治疗方案（2B）?推荐29：抗凝抗栓治疗（2B）?总结与展望移植肾排斥反应的危险因素是多方面的，HLA 在排斥反应的发生? 发展过程中起着重要作用，但并非所有HLA 不匹配者均会发生排斥反应? 常规定期进行移植肾穿刺活检仍然是诊断和鉴别诊断的重要方法?近年来，国外的免疫组织学与分子生物学研究发现，移植排斥反应在一定时限内存在可逆性，这对进一步探索肾移植后排斥反应的发生机制，提高移植物的长期存活具有重要意义? 在今后的临床诊疗过程中需结合临床实际，探索更加适合的诊疗规范?注：本文由中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会制定，发表在2016 年9 月《器官移植》。
编辑：
刘亚冲
2015年版中国药典
1、《中国药典》2015年修订情况介绍。 答：“中国药典”是国家为保证药品质量可控和人民群众用药安全有效而制定的药品法典。是药品开发、生产、经营、使用、管理的法律依据，是国家药品标准体系的核心。2015年版《中国药典》是新中国成立以来的第10版。2010年3月，第十届药典委员会成立，历时5年完成新版药典编制工作。编写期间，将修订后的药典内容全部在网上公示并征求意见，共收到网上反馈意见4000余条，远远超过前几版药典收到的反馈意见数量，体现了社会和公众对新版药典编写的关注度和参与度不断提高。 针对各种反馈意见，药典委员会各专业委员会逐一研究讨论，组织召开标准评审会700余次，向社会反馈意见。可以说，2015年版《中国药典》不仅凝聚了第十届药典委员会全体委员、广大专家学者、药品检验机构、科研院所、高校和药品生产企业的心血，更蕴含着社会公众的共同智慧。 2、2015年版药典实施细则。 答：新版《中国药典》于2015年12月1日起施行，新版《药典》每5年发布一次。自实施之日起，上市药品质量标准应符合2015年版《中国药典》品种质量标准。该品种已列入2015年版药典但未收录的质量标准，也应符合《中国药典总则》的相关要求。对于那些已提交注册、未获批准的品种，在批准时也要符合2015年版药典标准
的相关要求。 3、2015年版《中国药典》主要有哪些变化？ 答：首先，收到的品种数量增加了27.4%。2015年版药典计划收录5800个品种，比2010年版药典增加1200多个品种，修订品种751个。 二是通过对《药典》总则、总则、总则的全面增补和修订，整体上进一步提高了对药品质量控制的要求，完善了《药典》标准的技术规定，使《药典》标准更加系统化、规范化。 三是完善了药品标准体系。 特别是药用辅料品种增加到260种，增加了相关指导原则；在归纳、验证、规范的基础上，实现了《中国药典》不同部分常用检测方法的协调统一。 四是2015年版药典附录(总则)和辅料独立卷成册，构成《中国药典》四个部分的主要内容。 五是药用辅料品种明显增加。计划新增128家，共计260家，增速高达97%。 六是安全治理工程大幅提升。 中医药：制定中草药、饮片二氧化硫残留限量标准，建立健全重金属和有害元素、黄曲霉毒素、农药残留等物质检测限量标准；加强中草药重金属和有毒有害物质管控。化学药品：有关物质加强杂质定性定量检测方法研究，实现已知杂质和未知杂质的差异化控制，优化抗生
2015年版中国药典四部凡例
总则 一、《中华人民共和国药典》简称《中国药典》，依据《中华人民共和国药品管理法》组织制定和颁布实施。《中国药典》一经颁布实施，其同品种的上版标准或其原国家标准即同时停止使用。 《中国药典》由一部、二部、三部、四部及其增补本组成。一部收载中药，二部收载化学药品，三部收载生物制品，四部收载通则和药用辅料。 本部为《中国药典》四部。 二、国家药品标准由凡例与正文及其引用的通则共同构成。药典收载的凡例与通则对未载入本版药典但经国务院药品监督管理部门颁布的其他中药标准具同等效力。 三、凡例是正确使用《中国药典》进行药品质量检定的基本原则，是对《中国药典》正文、通则及与质量检定有关的共性问题的统一规定。 四、正文中引用的药品系指本版药典收载的品种，其质量应符合相应的规定。 五、正文所设各项规定是针对符合《药品生产质量管理规范》（Good Manufacturing Practices,GMP）的产品而言。任何违反GMP或有未经批准添加物质所生产的药品，即使符合《中国药典》或按照《中国药典》没有检出其添加物质或相关杂质，亦不能认为其符合规定。 六、《中国药典》的英文名称为Pharmacopoeia of The People's Republic of China；英文简称为Chinese Pharmacopoeia；英文缩写为ChP。 七、《中国药典》各品种项下收载的内容统称为标准正文，正文系根据药物自身的理化与生物学特性，按照批准的来源、处方、制法和贮藏、运输等条件所制定的、用以检测药品质量是否达到用药要求并衡量其质量是否稳定均一的技术规定。 正文 八、《中国药典》各品种项下收载的内容统称为标准正文，正文系根据药物自身的理化与生物学特性，按照批准的来源、处方、制法和贮藏、运输等条件所制定的、用以检测药品质量是否达到用药要求并衡量其质量是否稳定均一的技术规定。 九、药用辅料标准正文内容一般包括：(1)品名(包括中文名、汉语拼音与英文名)；(2)有机物的结构式； (3)分子式、分子量与CAS编号；(4)来源；(5)制法；(6)性状；(7)鉴别；(8)理化检查；(9)含量测定；(10)类别；(11)贮藏；(12)标示等。 通则 十、通则主要收载制剂通则、通用检测方法和指导原则。制剂通则系按照药物剂型分类，针对剂型特点所规定的基本技术要求；通用检测方法系各正文品种进行相同检查项目的检测时所应采用的统一的设备、程序、方法及限度等；指导原则系为执行药典、考察药品质量、起草与复核药品标准等所制定的指导性规定。 名称及编排 十一、正文收载的药品中文名称通常按照《中国药品通用名称》收载的名称及其命名原则命名，《中国药典》收载的药品中文名称均为法定名称；本版药典收载的原料药英文名除另有规定外，均采用国际非专利药名（International Nonproprietary Names，INN）。 有机药物的化学名称系根据中国化学会编撰的《有机化学命名原则》命名，母体的选定与国际纯粹与应用化学联合会（International Union of Pure and Applied Chemistry，IUPAC)的命名系统一致。 十二、药品化学结构式按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的“药品化学结构式书写指南”书写。 十三、正文按药品中文名称笔画顺序排列，同笔画数的字按起笔笔形一丨丿丶乛的顺序排列；通则包括制剂通则、通用检测方法和指导原则，按分类编码；索引分按汉语拼音顺序排序的中文索引以及英文名和中文名
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016年度版)
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版) 近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。现整理如下，供大家参考学习。尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行1 次，制定和修改的
标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，
《中国药典》2015年版 第一部 14
该版药典中现代分析技术得到进一步扩大应用，除在附录中扩大收载成熟的新技术方法外，品种正文中进一步扩大了对新技术的应用；药品的安全性保障得到进一步加强，除在凡例和附录中加强安全性检查总体要求外，在品种正文标准中增加或完善安全性检查项目；对药品质量可控性、有效性的技术保障得到进一步提升，除在附录中新增和修订相关的检查方法和指导原则外，在品种正文标准中增加或完善有效性检查项目；为适应药品监督管理的需要，制剂通则中新增了药用辅料总体要求；积极引人了国际协调组织在药品杂质控制、无菌检查法等方面的要求和限度。此外，该版药典也体现了对野生资源保护与中药可持续发展的理念，不再收载濒危野生药材。 第九届药典委员会还完成了《中国药典》2005年版增补本、《药品红外光谱集》（第四卷）、《临床用药须知》（中药材和饮片第一版、中成药第二版、化学药第五版）、《中药材显微鉴别彩色图鉴》及《中药材薄 层色谱彩色图集》（第一册、第二册）的编制工作。 2015年版(第十版）2010年12月国家食品药品监督管理局(2013年3月22日更名为国家食品药品监督管理总局)组建第十届药典委员会。本届药典委员遴选工作按照新修订的《新增委员遴选办法》和《第十届药典委员会委员遴选工作方案》，向全社会公开征集新增委员候选人，并采取差额选举、无记名投票的方式选举新增委员。本届委员会共有委员351名，其中续聘委员248名，新增委员103名。时任第十一届全国人大常委会副委员长桑国卫任名誉主任委员，时任卫生部部长陈竺任主任委员，时任卫生部副部长、国家药品监督管理局局长邵明立任常务副主任委员。本届委员会下设执行委员会和23个专业委员会。执行委员会委员共计67名，其中院士委员28名、资深专家3名、各专业委员会主任20名、相关部委专家4名、总局相关技术单位负责人7名。根据药典标准工作需要，本届委员会以第九届药典委员会专业委员会设置为基础，对专业委员会的设立进行了适当调整；为加强化学药标准的制定工作，增设了化学药品第三专业委员会，扩大化学药委员的人数；同时，根据实际工作需要，取消政策与发展委员会、标准信息工作委员会和注射剂工作委员会。 2010年12月第十届药典委员会成立暨全体委员大会召开。会议审议通过了“《中国药典》2015年版编制大纲”，编制大纲明确了《中国药典》2015年版编制工作的指导思想、基本原则、发展目标和主要任务。 按照《国家药品安全“十二五”规划》的要求，国家药典委员会以实施“国家药品标准提高行动计划”为基础，组织各专业委员会和相关机构开展药典编制工作。药典委员会常设机构首次将I S O 9001质量管理体系引入药典编制的全过程管理，按照规范的“中国药典编制工作程序”开展品种遴选、课题立项、试验研究、标准起草、复核和审定等各项工作，稳步推进本版药典编制工作。2015年2月4日《中国药典》2015年版经第十届药典委员会执行委员会全体会议审议通过，于2015年6月5日经国家食品药品监督管理总局批准颁布，自2015年12月1日起实施。 本版药典进一步扩大药品品种的收载和修订，共收载品种5608种。一部收载品种2598种，其中新增品种440种、修订品种517种、不收载品种7种。二部收载品种2603种，其中新增品种492种、修订品种415种、不收载品种28种。三部收载品种137种，其中新增品种13种、修订品种105种、新增生物制品通则1个、新增生物制品总论3个、不收载品种6种。本版药典首次将上版药典附录整合为通则，并与药用辅料单独成卷作为《中国药典》四部。四部收载通则总数317个，其中制剂通则38个、检测方法240个(新增27个）、指导原则30个（新增15个）、标准品、标准物质及试液试药相关通则9个。药用辅料收载270种，其中新增137种、修订97种、不收载2种。 本版药典完善了药典标准体系的建设，整体提升质量控制的要求，进一步扩大了先进、成熟检测技术的应用，药用辅料的收载品种大幅增加，质量要求和安全性控制更加严格，使《中国药典》的引领作用和技术导向作用进一步体现。 在编制本版药典的过程中，还完成了《中国药典》2010年版第一、二、三增补本，《红外光谱集》（第五卷），《中国药品通用名称》，《国家药品标准工作手册》（第四版），《中国药典注释》的编制和修订工作，组织开展了《中国药典》2015年版英文版、《临床用药须知》2015年版的编制工作。
中国药典2015版
中国药典2015版 我们耳熟能详的《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）2015年版，药典包括凡例、正文及通则（本版药典对各部药典共性附录进行整合，将原附录更名为通则[3] ），是药品研制、生产、经营、使用和监督管理等均应遵循的法定依据。所有国家药品标准应当符合中国药典凡例及附录的相关要求。 新版药典进一步扩大药品品种的收载和修订，共收载品种5608种。一部收载品种2598种，其中新增品种440种。二部收载品种2603种，其中新增品种492种。三部收载品种137种，其中新增品种13种、修订品种105种。首次将上版药典附录整合为通则，并与药用辅料单独成卷作为新版药典四部。四部收载通则总数317个，其中制剂通则38个、检测方法240个、指导原则30个、标准物质和对照品相关通则9个；药用辅料收载270种，其中新增137种、修订97种。 《中国药典》是国家药品标准的重要组成部分，其颁布实施必将对保障药品质量、维护公众健康、促进医药产业发展产生积极而深远的影响。 有利于提升公众用药安全水平。药品标准的制定直接影响公众用药安全和身体健康。新版《中国药典》持续完善了以凡例为基本要求、通则为总体规定、指导原则为技术引导、品种正文为具体要求的药典架构，不断健全以《中国药典》为核心的国家药品标准体系。新修订的《药品注册管理办法》明确规定，药品注册标准应当符合《中国药
典》通用技术要求，不得低于《中国药典》的规定。因此，《中国药典》对已上市药品的生产和药品的研发上市都具有强制约束力。新版《中国药典》的颁布实施，必将促进我国药品质量的提高，药品安全性和有效性将得到进一步保障。 有利于推动医药产业结构调整。新版《中国药典》在药品质量控制理念、品种收载，通用性技术要求的制定和完善，检验技术的应用、检验项目及其限度标准等方面的设置，对保证药品安全有效和质量可控具有较强的前瞻性和导向性作用。新版《中国药典》的颁布将促进医药产业结构调整、产品升级换代、生产工艺优化等。 有利于促进我国医药产品走向国际。新版《中国药典》在充分借鉴国际先进药典管理经验和质控技术的同时，兼顾我国医药产业的实际现状，充分展现我国医药产业创新发展的最新成果。对标国际先进标准，不断提高我国药品标准的整体水平，提升我国医药产品的国际竞争力，推动医药产品“走出去”。
肾移植术后的排斥反应
肾移植术后的排斥反应 肾移植术后大部分患者因缺乏相应的医疗专业知识，对于在移植术后出现的一些异常情况不能辨别，未引起足够重视，以至于延误病情，乃至威胁生命。肾移植术后排斥反应的预防和治疗，应做到早期诊断，早期有效治疗，以防止肾功能的进一步损害。 据统计，肾移植术后第一年约有5%—8%的移植肾因不可逆的排斥反应而失功。排斥反应的实质是一种免疫反应，是受者对移植物抗原发生的细胞和体液免疫反应。它是目前导致移植肾丧失功能的主要原因。 根据排斥发生的时间、发病机制、病理及临床进展的不同，大致可分为四类：超急性排斥反应，加速性排斥反应，急性排斥反应及慢性排斥反应。 1、超急性排斥反应 来势迅猛，大多数发生于吻合血管开放后几分钟至几小时内发生，少数病人会延迟发生，但也只限于移植后的24—48小时内。由于常发生在术中关腹前，所以也称为“手术台上的排斥反应”。临床表现为：移植的肾脏突然变软，由红变紫或花斑状，搏动消失，输尿管蠕动消失，泌尿停止。或在术后24—48小时内突然发生血尿、少尿或无尿，移植肾区剧痛，血压升高。血肌酐持续升高并伴高热、寒战等全身反应。术前常规进行交叉配型和群体反应性抗体检测(PRA)
可有效预防，但目前尚无有效的治疗办法，一经确诊应切除移植肾，以免危及生命。 2、加速性排斥反应 术后3－5天内发生的排斥反应。临床表现为：术后移植肾有功能，突然出现体温升高，尿少，血压升高，移植肾肿胀压痛，病情进行性发展，血肌酐迅速上升，病人须透析治疗。有些病人移植肾极度肿胀压力过大，可出现肾破裂，移植肾区剧烈疼痛，可因大出血诱发休克。开始治疗时有所改善，但停药后又复发，全身反应加重，肾功能不见好转。首选大剂量甲基强的松龙冲击治疗，500—1000mg/d，静脉滴注，连用3天。如果效果不佳，尽早使用ATG（ALG）或OKT3治疗，连用10—14天。如果仍不佳，可试用血浆置换或免疫吸附治疗。因为使用大量免疫抑制药物，可引起感染、充血性心衰及消化道出血等并发症，故治疗无效者应及早停用免疫抑制剂，切除移植肾以保证病人的生命安全。 3、急性排斥反应 是临床上最多见的一种排斥反应。发生于肾移植术后第6天至术后3－6个月内，特别好发于移植后3个月内，以第5周发生率最高。 临床表现为：体温突然升高，可达38℃以上，尿量减少，移植肾肿大、质硬、压痛以及血压升高，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、烦躁不安，血肌酐上升。对于急性排斥
浅谈2015年版中国药典的变更年版中国药典的变更
浅谈2015年版中国药典的变更 1.基本情况: 1950年1月卫生部成立第一届国家药典委员会，组成8个专家的小组团队，展开中国药典的编制，亦是我国最早的标准化机构。第一部<中国药典>1953年版由卫生部编印发行。至今已组建十屇药典委员会，并经已编制共九版中国药典(英文名称为Pharmacopoeia of The People’s Republic of China; 英文简称为Chinese Pharmacopoeia; 英文缩写为Ch.P.)。中国药典是为保证药品产量、保障人民群众用药安全、有效、稳定、质量可控的技术法典，亦是药品研究、生产、经营、使用和监管的法定依据。 作为国家药品标准体系的核心及对外的竞争 力，药典收载范围遂步扩大，由1953年(第 一版)共531品种增加至现有的2010版(第九 版)共4567种(包括有中药: 2165种(一部)，化 学药: 2271种(二部)及生物药制品: 131种(三 部))，当中涵盖了中药材、中药饮片、中药 饮片、中成药、生物制品、药用辅料、凡例、 通则及附录等等。 国家药品标准 国家药品标准是由凡例与正文及其引用的附录共同构成。并且对药典以外的其他国家标准具同等效力。由此可见，药典是国家对药品监控及为企业建立质量体系的重要手段。 药典的法律地位: 依照《药品管理法》规定: 药品必须符合国家药品标准。。” “药品必须符合国家药品标准 管理部门颁布的药典和药品标准为国家药品标准。。” “国务院药品监 国务院药品监督督管理部门颁布的药典和药品标准为国家药品标准 2.基本结构: 凡例: 为正确使用<中国药典>进行药品质控的基本原则，是对正文、附录及与质量检定有关的共性问题的统一规定。 正文: 各品种项下收载的内容统称正文，是根据药物自身的理化与生物学特性，按照批准的来源、处方、制法、和运输、贮藏等条件所制定的、用以检测药品是否达到用药要求，并衡量其质量是否稳定均一的技术规定。
肾移植排斥反应的Banff方案
Porter于1967年最先将肾移植排斥反应在光镜下分为4型，即： ①超急性排斥反应：早期肾小球毛细血管丛和肾小管周围的毛细血管内有多量的中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质的毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。有的血管壁出现纤维素样坏死。 ②急性细胞型排斥反应：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不显著。 ③急性血管型排斥反应：以血管炎为特征。入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞代替，并逐步形成致密的纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。 ④慢性排斥反应：主要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。内弹力板常常断裂。
在Porter分类的基础上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一个肾同种异体排斥反应组织学诊断的国际统一命名及标准的方案Banff方案。诊断的主要分类是： ①正常； ②交界性病变； ③超急性排斥； ④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)； ⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级); ⑥其他。 在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥的基本病变。 Banff方案中有关血管病变动脉炎的定义及病变分级如下： arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙的炎症，内膜增厚，其程度可从少量的内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。 Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，包括中膜，表现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。 急性排斥和慢性排斥中血管改变分别用：“V”和“CV”表示，分如下4级： V0：无动脉炎；
2015版《中国药典》及相关法规习题.doc
精心整理 制药企业产品检测理论试题 一、单选题 1下列哪项不属于2015版《中国药典》一部正文收载内容？（C ） 2 A.药材和饮片 B.成方制剂和单味制剂 C.药用辅料 D.提取物 E.植 3 4 A. 5 6 A. 7 C. 8 9 A. 10 11 12）13 A. 14下列有关【贮藏】项下的规定，描述错误的是（D ） 15 A.冷处是指2～10℃ B.常温系指10～30℃ 16 C.阴凉处系指不超过10℃ D.密闭的目的是防止风化、吸潮、挥发或异 物进入 17试验中供试品与试药等“称重”或“量取”的量，均以阿拉伯数字表示，其精确度可根据述职的有效数位来确定，下列描述错误的是（A ）
精心整理 18 A.如称取“0.1g”系指称取重量可为0.05～0.16g； 19 B.称取“2g”，系指称取重量可为1.5～2.5g； 20 C. 称取“2.0g”，系指称取重量可为1.95～2.05g； 21 D.称取“2.00g”，系指称取重量可为1.995～2.005g。 222015版《中国药典》规定，细粉系指能全部通过五号筛，并含能通过六号筛不少于的粉末。（D ） 23 24 25 A. 26 27 A. 28 29 A. 30 31 32 33 A. 34 C.水的纯度、是否含含有离子杂质、pH和温度 D.水是否含有离子杂质、pH和 温度 352015版《中国药典》可见异物检查法中，5瓶注射用无菌冻干粉制剂如检出微细可见异物，每瓶中检出微细可见异物数量不得过（ C ）。 36 A.1个 B.2个 C.3个 D.4个 E.5个 37原料药与制剂稳定性试验考察中加速试验一般要求的温湿度为（A ） 38 A.40℃±2℃；75%±5%； B. 25℃±2℃；60%±5%；
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南中文版
KDIGO的AKI临床指南 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1 推荐意见的强度 分级 意义 患者临床医生政策 1级“我们推荐”你的医院中大多数患者 应当接受推荐的治疗措 施，仅有少数患者不然 大多数患者应当接受推 荐的治疗措施 推荐意见可以作为 制订政策或行为评 价的参考 2级“我们建议”你的医院中多数患 者应当接受推荐的 治疗措施，但很多 患者不然 不同患者应当有不 同的治疗选择。每 名患者需要得到帮 助，以便作出与其 价值观和意愿相符 合的决策 在制订政策前，很 可能需要对推荐意 见进行广泛的讨 论，并有利益攸关 方参加 支持证据的质量 分级 证据质 量 意义 A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近 B 中 真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者 存在显著差别
C 低 真正疗效可能与疗效评估存在显著差别 D 很低 疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远 推荐意见总结 推荐意见 推荐级别 2. AKI 定义 2.1 A KI 的定义与分级 2.1.1 AKI 的定义为以下任一 ? 48小时内SCr 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或 ? 已知或推测在过去7天内SCr 增加至≥ 基础值的1.5倍；或 ? 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs 未分 级 2.1.2 根据以下标准对AKI 的严重程度进行分级（表2） 表2 AKI 的分级 分级 血清肌酐 尿量 1 基础值的1.5 – 1.9倍 或 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l) < 0.5 ml/kg/hr x 6 – 12 hrs 2 基础值的2.0 – 2.9倍 < 0.5 ml/kg/hr 未分级
2015年版中国药典
中华人民共和国药典： 《中国药典》分为四部出版：一部收载药材和饮片、植物油脂和提取物、成方制剂和单味制剂等；二部收载化学药品、抗生素、生化药品以及放射性药品等；三部收载生物制品。 《中华人民共和国药典》2015年版，药典包括凡例、正文及通则，是药品研制、生产、经营、使用和监督管理等均应遵循的法定依据。所有国家药品标准应当符合中国药典凡例及附录的相关要求。 新版药典进一步扩大药品品种的收载和修订，共收载品种5608种。一部收载品种2598种，其中新增品种440种。二部收载品种2603种，其中新增品种492种。三部收载品种137种，其中新增品种13种、修订品种105种。首次将上版药典附录整合为通则，并与药用辅料单独成卷作为新版药典四部。四部收载通则总数317个，其中制剂通则38个、检测方法240个、指导原则30个、标准物质和对照品相关通则9个；药用辅料收载270种，其中新增137种、修订97种。 1949年10月1日中华人民共和国成立后，党和政府十分关怀人民的医药卫生保健工作，当年11月卫生部召集在京有关医药专家研讨编纂药典问题。1950年1月卫生部从上海调药学专家孟目的教授负责组建中国药典编纂委员会和处理日常工作的干事会，筹划编制新中国药典。 1950年4月在上海召开药典工作座谈会，讨论药典的收载品种原则和建议收载的品种，并根据卫生部指示，提出新中国药典要结合
国情，编出一部具有民族化、科学化、大众化的药典。随后，卫生部聘请药典委员49人，分设名词、化学药、制剂、植物药、生物制品、动物药、药理、剂量8个小组，另聘请通讯委员35人，成立了第一届中国药典编纂委员会。卫生部部长李德全任主任委员。 1951年4月24日至28日在北京召开第一届中国药典编纂委员会第一次全体会议，会议对药典的名称、收载品种、专用名词、度量衡问题以及格式排列等作出决定。干事会根据全会讨论的意见，对药典草案进行修订，草案于1952年底报卫生部核转政务院文教委员会批准后，第一部《中国药典》1953年版由卫生部编印发行。 1953年，版药典共收载药品531种，其中化学药215种，植物药与油脂类65种，动物药13种，抗生素2种，生物制品25种，各类制剂211种。药典出版后，于1957年出版《中国药典》1953年版第一增补本。 1955年，卫生部成立第二届药典委员会，聘请委员49人，通讯委员68人，但这届委员会因故未能进行工作。1957年成立第三届药典委员会，聘请委员80人，药学专家汤腾汉教授为这届委员会主任委员（不设通讯委员），同年7月28日至8月5日在北京召开第一次全体委员会议，卫生部李德全部长作了药典工作报告，特别指出第一版中国药典没有收载广大人民习用的中药，是个很大的缺陷。会议在总结工作的基础上，通过了制订药典的原则，讨论了药典的性质和作用，并修改了委员会章程，会议一致认为应把合乎条件的中药收载到药典中。8月27日卫生部批准委员会分设药理与医学、化学
《中国药典》2015年版实施通告有关问题的解读(一)
《中国药典》2015年版实施公告 有关问题的解读（一） 1. 问：国家食品药品监督管理总局关于实施《中华人民共和国 药典》2015年版（以下简称“2015年版药典”）有关事宜的公告（以下简称“公告”）（2015年第105号）中规定，为符合2015年版药典而需进行补充申请的，应在2015年 12月1日前进行申报，2015年12月1日后是否仍可提交相应补充申请？ 答：对2015年版药典发布前已上市药品，生产企业应在2015年12月1日前完成原标准与新版药典相关要求的研究和比对，并应按公告要求进行相应的备案或补充申报。2015年12月1日以后仍可以提交相应补充申请。 2. 问：企业的注册标准已经对2010年版药典相关品种进行评估 的，且2010年版与2015年版药典品种质量标准和检测方法无变化的，是否需要重新对产品进行评估？ 答：虽然品种正文内容与2015年版药典品种规定无变化，但由于2015年版药典通用性要求，包括凡例、通则、制剂通则以及通用性检验方法等进行了全面的增修订，因此，生产企业仍需针对2015年版药典通用性要求方面对本产品进行相应的评估。 3. 问：关于药品执行标准的表述方式的问题
答：对于注册标准不低于《中国药典》项目的制品，执行注册标准，其执行标准表示方式为：“执行药品注册标准且符合《中国药典》2015年版要求”。 4. 问：对于进口药品生产企业，能否使用注册代理公司出具的 说明信来代替国外的声明信，进行备案或补充申请的申报？答：原则上注册代理公司应出具持证商的声明信。如使用说明信代替国外的声明信，应同时提供进口药品生产企业出具的委托注册代理公司办理该事项的委托书。 5. 问：国家食药总局2015年第67号公告中规定，2015年版药 典自2015年12月1日起实施”。如何界定产品的执行日期？答：按是历版药典执行惯例要求，自2015年12月1日起生产或进口的药品应符合2015年版药典的相关规定。 6. 问：按照实施公告要求提出备案或补充申请的品种，审评审 批期间是否仍可执行原标准，期间若有进口再注册申请的是否可按原注册标准核发新证。 答：申请人应按105号实施公告第五款规定执行。出现补充申请与再注册申请交叉情形者，建议补充申请与进口再注册合并审评，如2015年12月1日起前已提交补充申请，可在补充申请期间执行原标准的要求。 7. 问：制剂中间体是否也需要按照制剂的药典标准进行提高？
2015版中国药典
《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）是2015年6月5日由中国医药科技出版社出版的图书，是由国家药典委员会创作的。《中国药典》分为四部出版：一部收载药材和饮片、植物油脂和提取物、成方制剂和单味制剂等；二部收载化学药品、抗生素、生化药品以及放射性药品等；三部收载生物制品；四部收载通则，包括：制剂通则、检验方法、指导原则、标准物质和试液试药相关通则、药用辅料等。 2020年7月2日，国家药品监督管理局、国家卫生健康委员会发布公告，正式颁布2020年版《中华人民共和国药典》。新版《中国药典》于2020年12月30日起正式实施。 药典包括凡例、正文及附录，是药品研制、生产、经营、使用和监督管理等均应遵循的法定依据。所有国家药品标准应当符合中国药典凡例及附录的相关要求。 新版药典进一步扩大药品品种的收载和修订，共收载品种5608种。一部收载品种2598种，其中新增品种440种。二部收载品种2603种，其中新增品种492种。三部收载品种137种，其中新增品种13种、修订品种105种。 首次将上版药典附录整合为通则，并与药用辅料单独成卷作为新版药典四部。四部收载通则总数317个，其中制剂通则38个、检测方法240个、指导原则30个、标准物质和对照品相关通则9个；药用辅料收载270种，其中新增137种、修订97种。
药典标准:是指药品生产、使用和检测的法定标准。药典收载的药品标准，是国家药品标准，具有法律效力。简单说就是药典收录的标准成为药典标准。 中国药典始自1930年出版的《中华药典》。1949年中华人民共和国成立后，已编订了《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）1953、1963、1977、1985、1990、1995、2000、2005、2010、2015年版共10个版次。 《中国药典》（中华人民共和国药典），是药典委员会制定，每5 年修订一次。
急性肾损伤临床指南中文版
急性肾损伤（AKI）临床指南 推荐意见的强度 分级意义 1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然 支持证据的质量 分级证据质量意义 A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近 B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别 C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别 D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远 推荐意见总结 推荐意见推荐级别 2. AKI定义 2.1 AKI的定义与分级 2.1.1 AKI的定义为以下任一 ? 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或? 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或? 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs 未分级 2.1.2 根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2） 表2 AKI的分级 分级血清肌酐尿量未分级
1 基础值的1.5 –1.9倍或 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –12 hrs 2 基础值的2.0 –2.9倍 < 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12 hr s 3 基础值的3.0倍或 肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/ l) 或 开始进行肾脏替代治疗或 年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/ 1.73 m2 < 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24 hr s 或 无尿≥ 12 hrs 2.1.3 应当尽可能确定AKI的病因未分级 2.2 风险评估 2.2.1 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级 1 B 2.2.2 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级 2.2.3 通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级 2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗 2.3.1 迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级 2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度未
2015版中国药典电子版
《中华人民共和国药典》2015年版电子版简介（《中国药典》） 中华人民共和国药典（以下简称“中国药典”）2015年版，分为一，二，三，四部分。根据含量，共有2158种药材和煎剂（618），植物油和提取物（47），处方制剂和单一制剂（1493）等，共有2158种。《药典》第二部分共记录了2271种。药典的第三部分包含137种生物产品，包括预防等级I（48），治疗等级II（78），体内诊断等级III （4）和体外诊断等级（7）。药典4包含药物赋形剂（270），一般原则和指导原则（339）。 中华人民共和国药典2015年版 中华人民共和国药典的特点（2015年版） -新版《中国药典》的内容包括618种药材和汤剂，47种植物油和提取物，1493种处方药和单一风味制剂以及第2卷第2603个品种。在《中国药典》（2010年版）中，共有2165个品种记录在第一卷和第二卷的2271中。 -新版《中国药典》是1953年第一版以来的第十版。在保持科学，先进，规范药典的基础上，本版《药典》着重于加强对药品安全性和有效性的控制要求。充分利用国际
先进的质量控制技术和经验，提高药典标准水平，反映出中国目前医学发展和检验技术水平，促进中国药品质量的提高，加快企业技术进步。。我们将继续在产品升级，促进中国医药工业健康发展，增强中国药典权威和国际影响力方面发挥重要作用。 相关说明： -本版《药典》是中国药品质量保证规范，以科学，先进，规范和权威为基础，着力解决限制药品质量和安全的突出问题，努力提高药品标准的质量控制水平，充分利用世界先进技术和经验，客观地反映了中国目前制药行业的水平，临床用药和检测技术。它在提高药品质量的过程中将发挥积极而重要的作用，并将进一步扩大和增强中国药典在世界范围内的积极影响。 -自中国药典实施之日起，自历史药典开始记录的同一品种的药品标准，卫生部发布的药品标准，国家食品局发布的新药品认证标准药品监督管理部门，同时废止升级为国家标准的国家标准。
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南_2016版_
·标准与规范·中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版） 中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会 DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2017.02.001 基金项目：国家自然科学基金（81370578，8157068） 通讯作者：石炳毅，Email ：shibingyi@ 尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的 治疗手段是肾移植。自从美国Murry 1954年成功地进行了第１例临床肾移植以来，已有60余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第２次生命。随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展、围术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应 （acute rejection ，AR ）逐渐减少。尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。 解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的“金标准”就是病理学，即移植病理学。1991年，世界范围内多个移植中心的移植外科、移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园 （Banff National Park ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（Banff Conferenceon Allograft Pathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查 （活检）病理学诊断标准。其后会议形成了常态化，每两年举行１次，制定和修改的标准称为 “Banff 标准”。 中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff 2013标准，编写了本部指南。 1 肾移植排斥反应的分类 临床上根据排斥反应发生的时间分为４种类 型：超急性排斥反应（hyper acute rejection ，HAR ）、 加速性排斥反应 （accelerated rejection ，AAR ）、AR 和慢性排斥反应（chronic rejection ，CR ） ［1］。近年来， 随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应 （cell-mediated rejection ，CMR 或cellular rejection ）以及 抗体介导的 （体液性）排斥反应 （antibody-mediated rejection ，AMR 或humoral rejection ）两种类型。 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性CMR ，而影响移植肾近期和远期存活的主要是AMR 。2 超急性排斥反应 HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见。HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因。其他重要的致敏因素包括多胎妊娠、反复输血、长期血液透析、再次移植、某次细菌或病毒感染致敏等［2］。个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变［2］。2.1 诊断：临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，也有个别延迟至48小时。当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色， 体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红， 乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软， 体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷， 肾脏搏动消失，泌尿停止；少数可出现寒战、高热、 高血压、无尿、精神差等危重症的表现。 病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞。供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉、
2015年版中国药典
中华人民共和国药典（以下简称《中国药典》）是中国药典出版社于2015年6月5日出版的，由国家药典委员会编撰。 中国药典分为四个部分：一个包含药材和煎剂，植物油和提取物，调配制剂和单一风味制剂；第二种是化学品，抗生素，生化药物和放射性药物；第三部分包含生物制品。一般原则有四个，包括制剂的一般原则，测试方法，指导原则，参考物质和测试溶液的相关一般原则，药物赋形剂等。 2020年7月2日，国家药品监督管理局和国家卫生局发布公告，正式颁布了2020年版的《中华人民共和国药典》。新版《中国药典》将于2020年12月30日正式实施。 中华人民共和国药典（以下简称“中国药典”）2015年版，该药典包括一般示例，文本和一般原则（该版本的药典结合了各种药典的常用附录，并重命名了原始附录一般原则[3]），这是药物开发，生产，销售，使用，监督和管理的法律依据。所有国家药品标准均应符合中国药典的有关要求。
新版《药典》进一步扩大了药品品种的收集和修订范围，包括5608种药品。收集了2598个品种，并添加了440个新品种。第二部分有2603个品种，其中492个新品种。三部分共收集到137个品种，包括13个新品种和105个修订品种。首次将上一版《药典》的附录纳入一般原则，并与新药典的第四部分一起，将药物赋形剂分成册。四个部分共收集了317项通用原则，其中包括38项通用制备原则，240项检测方法，30项指导原则和9项相关的参考材料和参考材料通用规则。收集了270种药用辅料，其中新添加的137种和修订的97种。 本版《药典》是中国药品质量保证规范，以科学，先进，规范和权威为基础，着眼于解决制约药品质量和安全的突出问题，并努力提高药品标准的质量控制水平，充分利用世界先进技术和经验，客观地反映出中国目前制药行业的水平，临床用药和检测技术。它在提高药品质量的过程中将发挥积极而重要的作用，并将进一步扩大和增强中国药典在世界范围内的积极影响。