三叉神经痛的射频治疗
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三叉神经的分布
• 三叉神经半月节前
内侧部神经元的周 围突组成第一支, 即眼支;中部组成 第二支,即上颌神 经;后外侧部组成 第三支,即下颌神 经。
三叉神经痛
• 三叉神经痛是指在三叉
神经分布区域内出现的 阵发性电击样剧烈疼痛, 历时数秒或数分钟,间 歇期无症状。疼痛可自 发,也可因刺激扳机点 引起。因其治疗困难, 疼痛难以忍受,使病人 有一种痛不欲生的感觉, 因此,人们称之为最痛 苦、最顽固的一种疾病。
鉴别诊断
• 继发性三叉神经痛:常表现为三叉神经麻痹并持续
性疼痛,常合并其它脑神经麻痹,可由多发性硬化、 延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部CT和MRI可做出 鉴别。 丛集性头痛: 膝状神经痛 舌咽神经痛 蝶腭神经节神经痛 疱疹病毒感染后神经痛 颞下颌关节痛和牙痛 不典型面痛
• • • • • • •
禁忌症
• 不能合作者 • 穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染者 • 有出血倾向或正在进行抗凝治疗者 • 严重的心、脑血管疾病的不稳定期 • 低血容量、严重代谢紊乱、重要脏器功能
衰竭者
并发症
• 皮肤感觉异常:麻木感、蚁行感 • 麻痹性角膜炎、角膜溃疡 • 咀嚼肌运动障碍:咀嚼无力、流涎等 • 出血、感染 • 三叉神经痛复发
总结
• 尽管三叉神经痛射频热凝术复发率较高,
但是由于与其他方法(半月神经节注射甘 油、酒精,手术等)相比具有死亡率极低, 有效率高,并发症少,复发后再次射频仍 有效等多项优点。另外,三叉神经痛本身 不引起死亡,而其他手术方法的死亡率均 大大高出射频热凝术,因此同其他手术相 比较,射频热凝术是目前治疗三叉神经痛 的一种易被病人接受的很有价值的重要手 术方法。
三叉神经痛的射频治疗
中华疼痛学会第二临床中心 湖南省第二人民医院疼痛科 顾晖
三叉神经
• 三叉神经系
第五对脑神 经,是颅内 一对最粗大 的脑神经, 为混合性神 经。
三叉神经的解剖
• 三叉神经从桥脑
中枢起源后,分 成运动根和感觉 根,前者支配颞 肌和咀嚼肌的运 动;后者管理面 部的痛温觉和触 觉。感觉根较运 动根粗大,在三 叉神经半月节内 又分成三支。
病例2
• 张XX,女,65岁,左三叉神经痛十余年,服用卡
马西平不能耐受副作用。
术后护理
• 术后患者需留院观察。 • 术后即时开始给地塞米松和甘露醇,并维持至术
•
•
后48小时,目的是减轻水肿和减少角膜感觉迟钝 的可能性。 若术前一直服用卡马西平等药物,不要立即停药, 应在术后的2周时间逐渐减量。 预期有80%的患者经过治疗后有明显的止痛效果, 术后第一年内,大约有15%到20%的患者疼痛部 分复发,可再次接受第二次射频治疗。
术前准备
• 停服抗凝药物 • 术前8小时禁食,术前半小时肌注阿托品以
减少分泌,防止误吸 • 准备局部麻醉、镇静剂及止痛剂 • 术中监护设备和抢救设备 • 术前1小时给患者预防性应用抗生素
穿刺点定位
• A点 在嘴角外侧两指宽(2~3cm) 。
1)如果要损伤第二、三支,经此点电极可插到 卵圆孔的中央部位 2)如果仅损伤第三支,建议用嘴角外侧一指宽 处的点,经此点电极可插到卵圆孔的外侧部 3)如果要损伤第一支时,建议用嘴角外侧三指 宽处的点,经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分 B点 让患者向前方直视天花板,该点就在瞳孔中央 以下的部位。 C点 位于外耳道前2~3cm颞颌关节处,双侧颞颌 关节连线是穿刺针向后的极限。
1、 疼痛发作前常无预兆,为骤然发生的闪电样﹑ 短暂而剧烈的疼痛。病人常描述为电击样,针刺 样,刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。发作时病人常 以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减 轻疼痛。有在发作时不断作咀嚼动作,严重者常 伴有面部肌肉呈反射性抽搐,口角牵向一侧,又 称为“痛性抽搐”,有时伴有面部发红,皮肤温 度增高,结合膜充血,流泪,唾液分泌增多,鼻 粘膜充血﹑流涕等症状。
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叉神经痛。出现类似于原发性三叉神经痛 在颜面部疼痛发作的表现,但其疼痛程度 较轻,疼痛发作的持续时间较长,或者呈 持续性痛,阵发性加重。多见于40岁以下 中、青年人,通常没有扳机点,诱发因素 不明显,少数可发现三叉神经损害区域和 原发性疾病表现的特点。
原发性三叉神经痛
• 多发生于成年及老年人,发病率为1.8‰,
优点
• 手术危险性较小,很少发生严重并发症 • 操作比较简易,止痛效果良好 • 能消除疼痛但触觉大部分保留 • 对已行无水酒精封闭和其它手术治疗后复发
的病人也同样有效
治疗原理
• 通过经皮穿刺,温差电偶电极发出电流刺
激定位靶神经,确立安全位置后,给予射 频电流(约300KHz)通过温差电极,加热 电极尖端周围组织,破坏神经组织,减少 有害神经冲动的传递。 • 对具有髓鞘的粗的运动神经纤维影响很小, 对细小神经纤维具选择性破坏。
所需设备
• 射频机、连接线、
绝缘套管和射频 针 • 为病人安全和穿 刺精确,操作过 程可在C-臂机、 CT(CT透视)、 DSA下进行
病人选择和准备
手术病人必须依据病史 和临床检查仔细筛选。 年轻患者、不典型痛患 者及有神经功能缺失的 患者必须进一步检查, 如CT、MRI或脑脊液检 查等,以排除占位性病 变、血管异常及多发性 硬化等常见面痛原因。
射频热凝
• 感觉、运动测试均无异常后,可行射
频热凝。 • 可局部注射0.5%利多卡因0.3~0.5ml 或用丙泊酚静脉麻醉。 。 • 一般主张用65 C开始,第2、3支可逐 。 渐加热到75~80 C,每个温度 60s~90s,1~2个周期。
病例1
• 杨XX,女,72岁,左三叉神经痛(3支)1
年,服用卡马西平效果不佳。
•
•
穿刺点定位
影像学定位(C-arm)
影像学定位(C-arm)
影像学定位(CT)
感觉测试
• 电阻在150~250之间 • 50Hz、<0.5V的电压能诱发三叉神
经分布区域的麻木或疼痛
运动测试
• 第3支毁损时,最好在5Hz、0.5V电
压下有下颌支感觉异常和咀嚼肌运 动。 • 第2支毁损时,最好在5Hz、 0.5~1V电压下没有明显的咀嚼肌运 动。
扳机点及其诱因
• 在病侧三叉神经分布区某处,如上、下唇,
鼻翼,口角,牙齿,齿根,颊,舌等,特 别敏感,稍加触动即可引起疼痛发作,这 些敏感区称为“扳机点”。说话、吃饭、 洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼 痛发作。
体征
• 神经系统检查正常,作过神经阻滞
治疗者可有面部感觉减退,神经系 统检查的目的是除外继发性三叉神 经痛。 • 发作时常突然停止说话、进食等活 动,表情呈精神紧张、焦虑状态。
原发三叉神经痛的诊断
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根据世界头痛协会(IHS)的标准拟为下面五点: 1.有无痛间隙的发作性疼痛 2.无明确的神经系统阳性体征 3.疼痛严格限制在三叉神经支配区域 4.疼痛至少与以下5项的1项一致: 1.疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起 2.疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样 3.疼痛剧烈 4.扳机点刺激可诱发疼痛 5.发作间歇期完全无痛 5.除外继发性三叉神经痛
治疗方法
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非手术治疗 药物:卡马西平 ,苯妥英纳、加巴喷丁等治疗 物理治疗:超激光照射等 针灸、中医等 微创治疗 神经阻滞 阿霉素神经毁损 无水酒精等化学毁损 经皮射频热凝术 手术治疗 周围支切除术 三叉神经感觉根切断术 三叉神经微血管减压术等
半月神经节射频热凝术治疗原 发性三叉神经痛
三叉神经解剖示意图
三叉神经解剖示意图
三叉神经痛的分类
• 1. 原发性三叉神经痛:
神经系统检查正常,三叉神经各种 感觉、运动及角膜反射,下颌反射均 无明显的异常改变。 • 2. 继发性三叉神经痛: 多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹 等疾患。
继发性三叉神经痛
• 是由于颅内、外各种器质性疾病引起的三
病人选择
• 长期服用卡马西平等药物,疼痛控制不满
意或不能耐受副作用的病人。 • 年老不能耐受或不愿接受外科手术的病人。 • 外科手术后复发或化学毁损后复发的病人。 • 射频热凝术后复发的病人。 • 继发性三叉神经痛不愿接受外科手术的病 人。
三叉神经痛射频常用部位
• 眶上神经射频(眶上切迹) • 眶下神经射频(眶下孔) • 颏神经射频(颏孔) • 翼腭窝射频(以二、三支为主) • 半月神经节射频
三叉神经痛的病理
• 血管对神经根的压迫,使神经纤维挤压在一起,
继而使之发生脱髓鞘改变,从而引起相邻神经 纤维之间伪突触形成,即发生“短路”。轻微 的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过“短路” 传入中枢,而中枢的传出冲动也可通过“短路” 而成为传入冲动,如此很快达到一定的“总 和”,而引起一阵剧烈的疼痛,直至参与此过 程的神经元疲劳为止,经过一段间歇期后,又 重复上述过程。
辅助检查
• 放射学检查对三叉神经痛的诊断意义不大,MRI
和薄层CT可有助于除外继发性三叉神经痛的结构 性病变,并应该作为以头痛综合征为表现及具有 神经系统阳性体征病人的检查内容。对保守治疗 有效,而神经系统检查正常的典型三叉神经痛病 人则不必行放射学检查;但对药物难治性病例, 则必须在考虑手术干预前完成影象学检查,MRI 应为首选,增强的薄层CT也足以发现引起疼痛综 合征病因的结构性病灶。
70-80%病例发生于40岁以上,高峰年龄为 50岁组,女性略多于男性,大多为单侧, 右侧多于左侧,双侧发病在5%以下。其疼 痛范围一般不超过面部中线,亦不超过三 叉神经分布区域。疼痛多由一侧上颌支或 下颌支开始,逐渐扩散到两支,甚至三支 均受累。
临床表现
• 发作情况 • 扳机点Biblioteka Baidu其诱因
• 体征
发作情况
发作情况
2、每次发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止, 间歇期间如常人,少数可仍有烧灼感;一般夜间 发作较轻或停止,但严重者亦可通宵频繁发作不 能入睡或睡后痛醒。 3、疼痛大多逐渐加重,发作次数渐频繁,甚至数分 钟发作一次,以致终日不止。 4、 病程可周期性发作,每次发作期可持续数周或 数月,缓解期可由数天或数年不定。发作周期可 能与气候有关,春季与冬季较易发病。
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三叉神经痛的病因
中枢性病因 异常放电即癫痫学说 周围性病因 机械性压迫或牵拉三叉神经根,主要是临近的血管压迫三叉 神经根 动脉硬化引起三叉神经的供血不足 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病 家族性三叉神经痛 病灶感染和牙源性病灶感染学说 目前多数接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根,而临床 和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改 变。