颈动脉内膜剥脱术
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–血栓或粥样斑快脱落导致栓塞 –颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）
• 围术期脑卒中发生率
–全麻和手术患者中--0.1% –无症状性颈动脉杂音--1.0%50%以上颈动脉狭
窄—3.6%
Case 1 male 56 R-CEA
右侧颈动脉斑块
Case 1 L--Leabharlann BaiduCEA
3.2手术指征与效果-1
– 有症状患者—总体死亡率1.6%，脑卒中加死亡的风险5.6% ➢ 一篇综述（25项研究）：
– 有症状患者--术后30天 死亡率 3.4% – 无症状患者–死亡率 1.8%
3.4麻醉管理
• CEA麻醉管理的目标：
1. 维持足够的脑血供和氧合 2. 保护心脏免受缺血损伤 3. 监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够 4. 减少刺激和应激造成的反应 5. 在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以
SBP>160mmHg；心动过缓，HR<55次/分；心动过速， HR>100次/分
2 结果
• 颈动脉阻断时间平均30 min（19~43min) • 术中并发症：
–6例病人诱导后SBP<80mmHg，需用升压药物 –9例病人术中心率<55次/分给于阿托品纠正 –13例病人术后SBP>160 mmHg，需用降压药物 –所有病人均未出现心动过速
–维持麻醉药为
• 丙泊酚4~6mg/kg.h • 瑞芬0.05~0.1ug/kg.min微量泵持续输注 • 间断吸入异氟醚
–两组术中均连续监测桡动脉IBP、ECG、SpO2、 PETCO2
–患者清醒后即刻进行神经功能评估
➢ 1.4监测与管理
– 麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值±30%以内 – PETCO2维持在30~35mmHg之间 – 术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕 – 记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件 – 观察阻断时颈动脉远端血流 – 心血管事件定义为：低血压，SBP<80mmHg；高血压，
• 严重高血压收缩压（SAP）>180mmHg或舒张 压（DAP）>115mmHg，可诱发术中血压不稳 定、围术期心律失常及心肌缺血。
• 合并高血压患者行CEA，若术前未予血压控
制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，
同时可致脑过度灌注或颅内出血。
①术前血压控制： • 目前对于普通大众的血压控制范围已基本得
• The clinical picture is similar to hypertensive encephalopathy脑病, and mortality after intracerebral haemorrhage may be up to 67%.
3.5脑保护
1. 手术措施：分流术
1. 在CEA术中尚缺乏充分的随机对照实验支持或 反对选择性或常规使用分流术
• Cerebral hyperperfusion syndrome occurs in 1% of patients after CEA and classically presents 2–7 days after operation as severe headache, neurological deficits, or seizures（癫痫） leading to intracerebral haemorrhage.
血氧监测仪 持续，简易
敏感性、特异性以及需加以处 理的阈值尚未确定
rCBF
监测脑血流
有创，费时，昂贵
Cerebral hyperperfusion syndrome
• Cerebral hyperperfusion syndrome and intracerebral haemorrhage are associated with postoperative hypertension, although they can occur in patients who are initially normotensive after surgery.
• heparin infusion (therapeutic level: aPPT > 60 sec),
• low molecular heparin (lovenox 30 mg bid sc).
• heparin stopped 12 hr before the surgery.
– clopidogrel (plavix)
• stopped 7 days
Anti-coagulation-2
• Intraoperatively,
– heparin dose is 100 unit/kg (iv bolus) ACT > 250 sec
– Protamine 1. A dose of 15-30 mg may be slowly
内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
不推荐行颈动脉支架 Ⅰ级推荐
3.3围术期心血管并发症 发生率和死亡率-1
➢ 颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在 3%），才能显示其益处优于内科治疗
➢ 围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高，TIA者较低， 脑卒中者最低
➢ 心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一（4~8%） ➢ ACC/AHA指南认为CEA是中等风险的手术—风险低于5% ➢ 一篇综述（51项研究）：
丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫
–术前脑梗死12例，8例有慢性脑缺血症状：如反应 迟钝、肢体无力、动作迟缓
–伴有高血压病11例，冠心病5例(其中有2例行冠脉 支架治疗，1例行冠脉搭桥手术)，糖尿病7例，合 并房颤1例
➢1.2 检查诊断：
–所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动 脉造影(DSA)证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动 脉有狭窄病变
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
大连市中心医院麻醉科
韩志国
➢我院自2009年3月至2009年8月
➢对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy
CEA)
1 资料与方法
➢1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例 –平均年龄67.14岁(55~83岁) –ASA分级Ⅱ~Ⅲ级 –术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉
2. 生理性保护措施
2.1 低温 – 浅低温有利于脑梗死患者 – 临床上实施常温—低温—常温转换过程并不简单 – 术中实施浅低温脑保护，苏醒期有可能发生寒战，
增加心肌氧耗量 – 目前，不主张CEA术中常规实施浅低温，但应避
免高温
3. 药理性保护措施
Table 1-Cerebral monitors for CEA. EEG-electroencephalogram;
• EEG • neurologic changes may correlate with the EEG. However, there is a fairly high rate of “false-positives” for discriminating ischemia with the EEG.
TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensory evoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.
Comment
• Awake Patient • likely a goAwldasketandard for neurologic monitoring.
到共识，但是对于需行CEA的患者，他们的血 压调整受诸多因素的影响。 • 需急诊行CEA的患者，控制SAP<180mmHg或 DAP<100mmHg是较为合理的目标。
• 治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压， 尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者
更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗
方案，否则欲速则不达
• 术毕完全清醒拔出气管插管 • 1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经
对症处理后痊愈 • 所有病人均未发生永久性神经并发症
3讨论
• 在美国脑卒中是位于心血管疾病和 恶性肿瘤之后的第三位致死病因
• 存活患者致残率高达40%
3.1脑卒中与颈动脉阻塞性疾病
• 颈动脉阻塞主要原因—动脉粥样硬化 • 颈动脉粥样硬化—对脑血管不利影响
infused over 5-10 min to reduce ACT to normal range (125-150 sec). 2. Anaphylactic reaction may occur in insulin-dependent diabetic
高血压与CEA预后
• 行CEA的患者中有65%合并有高血压，未予干 预的高血压常被视为CEA预后不良的独立危 险因素。
便进行神经系统的评估
CEA局部麻醉与全麻的比较
技术
优点
全麻 患者安静，术野清楚；
气道安全；
全麻药物具有脑保护作用
良好的通气管理
缺点
心血管系统不稳定； 没有可靠的监测来评估脑灌注 是否足够； 苏醒延迟
局麻
围术期血压的稳定性更好； 脑监测简单可靠； 住院费用较低；
有需要紧急气管插管的可能性； 需要患者的合作； 各种局麻的并发症
–颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉 和颈内动脉交界周围。
–其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例 单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例 狭窄在60%~70%)。
➢1.3 麻醉方法：全麻
–患者术前均未用术前药
–诱导麻醉采用
• 咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼 3ug/kg、阿曲库铵0. 5mg/kg
②术中血压控制：
➢传统麻醉多提倡术中SAP维持在术前基础值 的±20%
➢目前认为CEA患者术中的血压范围控制于正 常值到基础值之上的20%较为合理
➢一些临床证据指出患者血压过低可致神经 系统损害，虽然这种损害在血压恢复到正 常值后是可逆转的
➢术中仍应尽可能避免血压过低，尤其在颈 动脉横断钳闭之后
③术后血压控制：
《2008年美国血管外科学会临床实践指南》
颈动脉狭窄
– 轻度患者
内科治疗-- Ⅰ级推荐
1. 有症状，狭窄<50%
2. 无症状，狭窄<60%
– 中重度患者
1. 有症状，狭窄≥ 50% 内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
2. 有症状，狭窄≥ 50%，手术风险高 内科治疗＋支架 Ⅱ级推荐
3. 无症状狭窄≥ 60% ，手术风险低
➢ CEA术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显， 这多与压力感受器受损有关
➢ 术后高血压可致伤口处出血、心肌缺血和大脑过度灌 注
➢ 目标血压最好控制在SAP<160mmHg或者术前基础血压 值的20%之内
➢ 术后多建议应用静脉降压药物控制血压。
–常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEA术 后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的
实施分流术的比例低；
COPD患者可避免气管插管；
提供术后镇痛
• 麻醉选择：
– 外科医师
• 目前尚无大型前瞻性随机试验，就两麻 醉后神经学和心脏预后的差异经行比较
– 麻醉医师 – 经验患者的愿望
Anti-coagulation-1
• Preoperative
– Aspirin not stope – Coumadin (warfarin) stopped 5-7 days
• 1992年，有两项大型前瞻性随机试验
–北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验 （The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial NASCET) –欧洲颈动脉外科试验 （European Carotid Surgery Trial ECST)
• 结果:颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过70%~90%）患者具有 确切的治疗效果
• CEA 是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金
标准”疗法，能够预防同侧脑卒中
3.2手术指征与效果-2
脑卒中发生率
NASCET 8年 ECST（长期）
手术组
6~9%
2.8%
内科治疗组
26%
16.8%
CEA术中脑功能的监测
监测
优点
缺点
清醒患者
EEG（16通 道）
可持续神经功能评估降低术后高 血压的发生率
需患者配合，患者要能够躺平
黄金标准
麻烦，不易懂
SSEP
可监测皮层下缺血
间断测量，受麻醉药物影响
返流压
测量灌注压，简易、经济
中间值缺乏特异性（<25mmHg or>50mmHg)
TCD
持续监测、无创，可监测栓子 临床经验少
• 围术期脑卒中发生率
–全麻和手术患者中--0.1% –无症状性颈动脉杂音--1.0%50%以上颈动脉狭
窄—3.6%
Case 1 male 56 R-CEA
右侧颈动脉斑块
Case 1 L--Leabharlann BaiduCEA
3.2手术指征与效果-1
– 有症状患者—总体死亡率1.6%，脑卒中加死亡的风险5.6% ➢ 一篇综述（25项研究）：
– 有症状患者--术后30天 死亡率 3.4% – 无症状患者–死亡率 1.8%
3.4麻醉管理
• CEA麻醉管理的目标：
1. 维持足够的脑血供和氧合 2. 保护心脏免受缺血损伤 3. 监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够 4. 减少刺激和应激造成的反应 5. 在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以
SBP>160mmHg；心动过缓，HR<55次/分；心动过速， HR>100次/分
2 结果
• 颈动脉阻断时间平均30 min（19~43min) • 术中并发症：
–6例病人诱导后SBP<80mmHg，需用升压药物 –9例病人术中心率<55次/分给于阿托品纠正 –13例病人术后SBP>160 mmHg，需用降压药物 –所有病人均未出现心动过速
–维持麻醉药为
• 丙泊酚4~6mg/kg.h • 瑞芬0.05~0.1ug/kg.min微量泵持续输注 • 间断吸入异氟醚
–两组术中均连续监测桡动脉IBP、ECG、SpO2、 PETCO2
–患者清醒后即刻进行神经功能评估
➢ 1.4监测与管理
– 麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值±30%以内 – PETCO2维持在30~35mmHg之间 – 术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕 – 记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件 – 观察阻断时颈动脉远端血流 – 心血管事件定义为：低血压，SBP<80mmHg；高血压，
• 严重高血压收缩压（SAP）>180mmHg或舒张 压（DAP）>115mmHg，可诱发术中血压不稳 定、围术期心律失常及心肌缺血。
• 合并高血压患者行CEA，若术前未予血压控
制，术后易出现伤口缝合处出血、皮下血肿，
同时可致脑过度灌注或颅内出血。
①术前血压控制： • 目前对于普通大众的血压控制范围已基本得
• The clinical picture is similar to hypertensive encephalopathy脑病, and mortality after intracerebral haemorrhage may be up to 67%.
3.5脑保护
1. 手术措施：分流术
1. 在CEA术中尚缺乏充分的随机对照实验支持或 反对选择性或常规使用分流术
• Cerebral hyperperfusion syndrome occurs in 1% of patients after CEA and classically presents 2–7 days after operation as severe headache, neurological deficits, or seizures（癫痫） leading to intracerebral haemorrhage.
血氧监测仪 持续，简易
敏感性、特异性以及需加以处 理的阈值尚未确定
rCBF
监测脑血流
有创，费时，昂贵
Cerebral hyperperfusion syndrome
• Cerebral hyperperfusion syndrome and intracerebral haemorrhage are associated with postoperative hypertension, although they can occur in patients who are initially normotensive after surgery.
• heparin infusion (therapeutic level: aPPT > 60 sec),
• low molecular heparin (lovenox 30 mg bid sc).
• heparin stopped 12 hr before the surgery.
– clopidogrel (plavix)
• stopped 7 days
Anti-coagulation-2
• Intraoperatively,
– heparin dose is 100 unit/kg (iv bolus) ACT > 250 sec
– Protamine 1. A dose of 15-30 mg may be slowly
内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
不推荐行颈动脉支架 Ⅰ级推荐
3.3围术期心血管并发症 发生率和死亡率-1
➢ 颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在 3%），才能显示其益处优于内科治疗
➢ 围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高，TIA者较低， 脑卒中者最低
➢ 心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一（4~8%） ➢ ACC/AHA指南认为CEA是中等风险的手术—风险低于5% ➢ 一篇综述（51项研究）：
丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫
–术前脑梗死12例，8例有慢性脑缺血症状：如反应 迟钝、肢体无力、动作迟缓
–伴有高血压病11例，冠心病5例(其中有2例行冠脉 支架治疗，1例行冠脉搭桥手术)，糖尿病7例，合 并房颤1例
➢1.2 检查诊断：
–所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动 脉造影(DSA)证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动 脉有狭窄病变
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
大连市中心医院麻醉科
韩志国
➢我院自2009年3月至2009年8月
➢对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy
CEA)
1 资料与方法
➢1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例 –平均年龄67.14岁(55~83岁) –ASA分级Ⅱ~Ⅲ级 –术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉
2. 生理性保护措施
2.1 低温 – 浅低温有利于脑梗死患者 – 临床上实施常温—低温—常温转换过程并不简单 – 术中实施浅低温脑保护，苏醒期有可能发生寒战，
增加心肌氧耗量 – 目前，不主张CEA术中常规实施浅低温，但应避
免高温
3. 药理性保护措施
Table 1-Cerebral monitors for CEA. EEG-electroencephalogram;
• EEG • neurologic changes may correlate with the EEG. However, there is a fairly high rate of “false-positives” for discriminating ischemia with the EEG.
TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensory evoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.
Comment
• Awake Patient • likely a goAwldasketandard for neurologic monitoring.
到共识，但是对于需行CEA的患者，他们的血 压调整受诸多因素的影响。 • 需急诊行CEA的患者，控制SAP<180mmHg或 DAP<100mmHg是较为合理的目标。
• 治疗方案需个体化制定，同时避免迅速降压， 尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者
更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗
方案，否则欲速则不达
• 术毕完全清醒拔出气管插管 • 1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵，经
对症处理后痊愈 • 所有病人均未发生永久性神经并发症
3讨论
• 在美国脑卒中是位于心血管疾病和 恶性肿瘤之后的第三位致死病因
• 存活患者致残率高达40%
3.1脑卒中与颈动脉阻塞性疾病
• 颈动脉阻塞主要原因—动脉粥样硬化 • 颈动脉粥样硬化—对脑血管不利影响
infused over 5-10 min to reduce ACT to normal range (125-150 sec). 2. Anaphylactic reaction may occur in insulin-dependent diabetic
高血压与CEA预后
• 行CEA的患者中有65%合并有高血压，未予干 预的高血压常被视为CEA预后不良的独立危 险因素。
便进行神经系统的评估
CEA局部麻醉与全麻的比较
技术
优点
全麻 患者安静，术野清楚；
气道安全；
全麻药物具有脑保护作用
良好的通气管理
缺点
心血管系统不稳定； 没有可靠的监测来评估脑灌注 是否足够； 苏醒延迟
局麻
围术期血压的稳定性更好； 脑监测简单可靠； 住院费用较低；
有需要紧急气管插管的可能性； 需要患者的合作； 各种局麻的并发症
–颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉 和颈内动脉交界周围。
–其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60%，其余13例 单侧狭窄在60%以上(其中9例狭窄高于70%，4例 狭窄在60%~70%)。
➢1.3 麻醉方法：全麻
–患者术前均未用术前药
–诱导麻醉采用
• 咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼 3ug/kg、阿曲库铵0. 5mg/kg
②术中血压控制：
➢传统麻醉多提倡术中SAP维持在术前基础值 的±20%
➢目前认为CEA患者术中的血压范围控制于正 常值到基础值之上的20%较为合理
➢一些临床证据指出患者血压过低可致神经 系统损害，虽然这种损害在血压恢复到正 常值后是可逆转的
➢术中仍应尽可能避免血压过低，尤其在颈 动脉横断钳闭之后
③术后血压控制：
《2008年美国血管外科学会临床实践指南》
颈动脉狭窄
– 轻度患者
内科治疗-- Ⅰ级推荐
1. 有症状，狭窄<50%
2. 无症状，狭窄<60%
– 中重度患者
1. 有症状，狭窄≥ 50% 内科治疗＋CEA Ⅰ级推荐
2. 有症状，狭窄≥ 50%，手术风险高 内科治疗＋支架 Ⅱ级推荐
3. 无症状狭窄≥ 60% ，手术风险低
➢ CEA术后高血压非常常见，尤其在术后数小时内明显， 这多与压力感受器受损有关
➢ 术后高血压可致伤口处出血、心肌缺血和大脑过度灌 注
➢ 目标血压最好控制在SAP<160mmHg或者术前基础血压 值的20%之内
➢ 术后多建议应用静脉降压药物控制血压。
–常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEA术 后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的
实施分流术的比例低；
COPD患者可避免气管插管；
提供术后镇痛
• 麻醉选择：
– 外科医师
• 目前尚无大型前瞻性随机试验，就两麻 醉后神经学和心脏预后的差异经行比较
– 麻醉医师 – 经验患者的愿望
Anti-coagulation-1
• Preoperative
– Aspirin not stope – Coumadin (warfarin) stopped 5-7 days
• 1992年，有两项大型前瞻性随机试验
–北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验 （The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial NASCET) –欧洲颈动脉外科试验 （European Carotid Surgery Trial ECST)
• 结果:颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈 动脉狭窄（狭窄超过70%~90%）患者具有 确切的治疗效果
• CEA 是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金
标准”疗法，能够预防同侧脑卒中
3.2手术指征与效果-2
脑卒中发生率
NASCET 8年 ECST（长期）
手术组
6~9%
2.8%
内科治疗组
26%
16.8%
CEA术中脑功能的监测
监测
优点
缺点
清醒患者
EEG（16通 道）
可持续神经功能评估降低术后高 血压的发生率
需患者配合，患者要能够躺平
黄金标准
麻烦，不易懂
SSEP
可监测皮层下缺血
间断测量，受麻醉药物影响
返流压
测量灌注压，简易、经济
中间值缺乏特异性（<25mmHg or>50mmHg)
TCD
持续监测、无创，可监测栓子 临床经验少