第六章：肘部软组织损伤2

鉴别诊断
与肘关节骨折后的骨痂鉴别 肘关节骨痂 有 骨折处 与骨干相连 骨化性肌炎 不一定 肌肉附近 不与骨干相连
骨折 部位 与骨干 关系
辨证论治 一旦确诊，早期治疗应根据不同病情确定 。 如局部仍有肿胀、压痛、发热，骨化未成 熟时，不宜过多活动，适当制动，避免进 一步损伤。 若上述症状不明显，即可进行适当手法治 疗，禁用粗暴手法。 尽可能在骨化组织逐渐成熟及局限后，能 保留一定程度的肘关节功能活动。
【治疗】
（一）固定治疗 石膏托固定在屈肘90°、 前臂旋前45°，指过伸位为佳。 （二）局部封闭 采用曲安奈德40mg加利 多卡因2ml在痛点作扇形注射。每月1次， 可连续封闭2或3次。
（三）药物治疗 可应用营养神经的神经妥乐平静滴，口服 弥可保片或腺苷钴胺片等。 中药可选用小活络丹、大活络丹、正骨紫 金丹等。或消炎止痛膏、狗皮膏、东方活 血膏、消痛贴膏、南星止痛膏等贴于患处 ，每3天更换一贴。
（二）与骨化性肌炎形成有关的因素 1、外伤性骨化性肌炎不但在一次较大的外伤后发上， 而且在慢性、累积性的扭挫伤后也可发生。一些患者 原始创伤并不严重，但是由于进行不必要的局部按摩 或不适当的提拿重物等，反复损伤后也可发生。 2、争取早期准确的复位和有效固定，可以预防血肿的 形成并有利于损伤的组织修复。一般骨折与脱位后2周 内成果活动最活跃，如在此时间进行反复的整复，会 促使形成异位骨化。 3、儿童发生骨化性肌炎的机会较青壮年明显增多，因 为儿童骨膜厚，损伤后生长快。在肘部骨折、脱位、 骨膜剥离、局部血肿形成后发生骨化，或受刺激被动 牵拉，血肿一部分逐渐吸收，而一部分在骨膜下发生 骨化。
（五）手术治疗
反复发作保守治疗无效者，可手术治疗。
患者取仰卧位，患肢置于手术台旁桌上， 前臂旋前，手拿向下。手术切口起自肱骨 外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿桡侧 腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开，长8～ 10 cm。 松解粘连，术中注意保护桡动脉桡神经。
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征是指该肌劳损，刺激或压
小儿桡骨头错缝
概述： 多发于5岁以下的儿童，1~3岁多见，左侧> 右侧。 又称“牵拉肘”、“肘错环”、“肘脱环 ”、“桡骨小头半脱位”等
病因病机 1、小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松 弛，牵拉时部分韧带被夹在肱桡关节间隙
2、小儿肘关节囊及环状韧带松弛，突然牵 拉时肘关节内突然的负压增加，肘关节关 节囊及环状韧带被吸入关节内发生嵌顿。 3、牵拉时，桡骨头从环状韧带中滑脱，加 上肱二头肌收缩导致桡骨头向前内方滑脱 。
肌腱弓边缘而受压。
（二）创伤
旋后肌扭挫伤后，引起局部组织瘀血、水 肿或形成瘢痕组织，局部粘连，常不能完 全恢复，挤压神经与肌腱弓，导致神经麻 痹。
（三）占位性病变
旋后肌腱弓肥厚或发生脂肪瘤、腱鞘囊肿 、血管瘤，直接将骨间背侧神经压迫于腱 弓上。
（四）桡骨小头脱位
伸直型尺骨上1／3骨wk.baidu.com合并桡骨头前脱位 ，脱位的桡骨头压迫桡神经深支，或于手 法整复时手指压迫神经引起。
（一）手法治疗 1、舒筋法：揉、搓、推、捋等手法缓解局部 肌痉挛，松解肘关节周围软组织粘连。 2、摇揉法：肘关节周围找到压痛点，医者一 手拿患者桡腕关节做摇肘的动作，另一手分别 在压痛点部位进行揉、拨、弹等法。屈侧痛点 在伸直位实行。活动肘关节同时进行痛点治疗 ，可接触肘关节周围软组织的粘连、挛缩，促 进肘关节功能恢复。
本病病理主要表现在： 前臂骨间背侧神经在增厚的旋后肌腱弓处 受压，神经近端粗大，呈假性神经瘤变化 。受压部位神经苍白、变扁、有压痕，久 病者旋后肌腱弓相应处亦有压迹。 早期发生于旋后肌腱弓以下的神经外膜水 肿和纤维变性，轴索一般无变化，治疗及 时，预后良好。若失治、误治，骨间背侧 神经长期受压可造成神经的局部轴索变性 ，常常是不可逆的。
（二）药物治疗 1、内服药： 1)中药：损伤后或骨化性肌炎进行期用桃红四 物汤加地鳖虫、蜈蚣、三七、威灵仙等以活血 通络。 2）西药：a：磷酸盐类： b：非甾体类抗炎药 ： c：华发令：能抑制骨钙素、骨基质形成及矿化 2、外用药：海桐皮汤熏洗患肘，以化瘀散结 。
（三）功能锻炼 1、屈肘环转法：练习屈肘功能。屈肘位从健 侧胸壁向上画圈，摸到肩、锁骨、胸骨和患侧 锁骨远端。屈肘角度逐渐增大，直到最后恢复 正常功能。 循序渐进，每日3~5次，每次10分钟。 2、伸肘撤“砖”法：练习伸肘功能。以患侧 肘尖为支撑，上臂紧贴桌面，前臂远端翘起， 用书本或木块在前臂背侧加垫，然后患者自己 用健手向下推压患者前臂，使肘关节尽量伸直 并记录衬垫高度。每日减低高度，直至肘关节 伸直功能恢复。
迫正中神经所出现的手和臂部相关区域感 觉、运动障碍综合征。
旋前圆肌的起点：①肱骨内上髁（肱头）； ②尺骨冠突（尺骨头）。
止点：桡骨中1／3的背面和外侧面。
两头在下行过程中于正中神经前面汇合 ，肌束斜向外下方，先在肱肌和肱二头 肌的浅面，后于桡骨掌侧面形成扁腱。 此肌收缩时，使前臂旋前和屈肘。
【病因病理】 本病是由于肘部反复屈伸的前臂旋转形成 多见于长期紧握工具的操作和常做旋转运 动者。 前臂掌侧部分肌肉因反复运动而过度劳累 ，可造成旋前圆肌肥大和肱二头肌腱膜、 指浅屈肌纤维弓增厚，使该肌所在的筋膜 腔内压力增高。
辨证论治 1、手法：面对患儿，一手握患肘，拇指 于肘中部向外、后按压脱出的桡骨头， 同时另一手握患侧前臂进行牵拉，屈肘 、前臂旋后，可听到轻微的“嘎巴”声 ，即表示复位成功。判断标准：患肢能 屈肘并上举前臂过头。 2、固定：前臂悬吊2~3天。
告知家长避免牵拉伤肢
旋后肌综合征
旋后肌综合征是指桡神经在肘关节远侧被 旋后肌卡压而产生的综合征，又称前臂背 侧骨间神经卡压征、桡管综合征等，临床 上较为多见。患者年龄多在40～70岁，偶 有9岁发病者，男性居多。
【诊断】
（一）临床表现
症状突然出现，亦可逐渐出现。
最常见症状为肘外侧及前臂近端伸肌群疼 痛，劳累后加重，可向近端放射。 握力减弱，有时桡神经支配区有麻木感。
本病的特征是：垂指而且垂腕，肌肉瘫痪 而感觉正常。
（二）检查
压痛最敏感部位在桡骨远侧通过旋后肌的 骨间背侧部，伸肘时伸中指抗阻力阳性。 （三）辅助检查
（五）手术治疗 对神经卡压症状明显或反复发作的患者， 宜施行手术松解。 手术切口采取“S”形切口，由肱二头肌内 侧向下，沿肘屈纹向外再沿肱桡肌前缘向 下至需要的长度。松解筋膜挛缩部分和正 中神经受压段，必要时切除病损筋膜束带 和肌腱。
（四）物理治疗
1.小型超短波 促进局部炎症和水肿吸收， 采用直径50 mm电极2枚，分别置于前臂伸 侧上1/3处及臂丛神经区，并置，无热量， 每次10 min。6次为1个疗程。
2.脉冲电刺激 以增加肌力或肌运动功能重 建，每次15～20 min，6次为1个疗程。 另外，还可采用局部碘离子导入、磁疗、 超声波、微波治疗及中频电疗等方法。
X线检查一般无异常表现或有尺骨骨折伴桡 骨头脱位征象。 肌电图检查显示伸拇、伸指肌有不同程度 的纤维震颤。神经传导速度减慢。
【鉴别诊断】 网球肘：网球肘的压痛点是在肱骨外上髁 部， 旋后肌综合征的压痛点是在桡骨头的前外 方，伸肘时伸中指抗阻力阳性，网球肘则 为阴性。 肌电图检查有助于对旋后肌综合征的鉴别 诊断。
腱性结构的存在是产生旋前圆肌综合征的
形态基础，
腱性组织和肌肉的劳损、外伤或者囊肿压
迫是致病因素。
肌纤维和腱性纤维因炎症水肿而发生粘连
，压迫正中神经而产生旋前圆肌综合征。
【诊断】
（一）临床表现
临床症状多潜隐出现。
旋前圆肌处疼痛，多因前臂和手部劳动或 运动过度诱发。 病程久者，夜间较重，向正中神经分布区 放射。
（四）其它疗法 1、局部封闭疗法：早期痛点封闭。 2、理疗、针灸、超短波、泥疗、蜡疗及磁疗等等。 3、中药离子导入： （五）手术治疗 手术时机的把握非常关键。不应在形成６个月内施 行手术，因其尚未成熟，术后易复发。其手术适应症 为：１）局部疼痛或肿胀减退，Ｘ线显示骨化部位有 骨小梁出现，标志骨化块已成熟，且多次摄片证实已 稳定；２）ＡＬＰ恢复正常水平；３）核素显像证实 放射性已减退或恢复正常。但手术时间不能拖的太长 。２年以后因关节内强直而影响效果。手术方法：切 除骨化组织及行关节松解术。具体方法：（略） 注意保护尺神经及桡神经
诊 断 1、病史：肘部牵拉史 2、症状：哭闹、肘部疼痛、拒绝使用。 3、体征：患肘半屈曲位，不肯屈肘、上 举，前臂旋前、不敢旋后。桡骨头压痛 、无明显肿胀。 4、X线：一般无异常。
鉴别诊断 与无移位肱骨髁上骨折鉴别：
内容
病史 症状 体征 X线
牵拉肘
肘关节纵向牵拉史
肱骨髁上骨折
跌扑外伤史
肘部疼痛、哭闹不安 肘部疼痛、哭闹不安 无明显肿胀、前臂旋 肿胀明显、纵轴叩击 前、不敢屈曲及上举 痛明显、肘不能屈曲 无明显异常 肱骨髁上骨折线
局部可有感觉障碍，或指、腕抽搐。
(二)检查 前臂旋前和屈腕抗阻力时，前臂近端疼痛 加重，为正中神经在旋前圆肌平面受压。 患者拇、示指肌力减退，感觉减退。
（三）辅助检查
X线摄片：一般无异常表现，严重者局部有
骨膜增生改变。
肌电图：可出现局限性正中神经损害性电
位。肌电图对区分其他周围神经功能障碍
或轻度旋前圆肌综合征具诊断意义。
诊断
（一）临床表现：明确的外伤史；肘关节肿胀 、疼痛经久不愈，局部皮温升高；肘关节活动 范围逐渐缩小，最后固定于某一体位。临床分 三期： 1、外伤期：早期创伤的局部特征，数日后 急性症状可完全消失，但肘前或肘后常有坚硬 肿物隆起，肘关节活动尚难完全恢复。 2、进行期：伤后第2周，局部症状已缓解 ，复又出现肿胀、疼痛。 3、静止期：肿胀消退，疼痛消失。但骨化 日渐增大，关节活动障碍程度不一。
3、镇定法和搬法 适用于肘关节软组织挛缩为主的患者。（右侧 为例） 仰卧位，医者坐患侧床边，左腿微屈曲置床边 ，将患者患肢放在医者大腿前外侧，医者左手 垫在患者肘尖下，同时以左肘压患者肩前方， 右手压前臂下端，行三点挤压矫正肘关节伸直 功能障碍。持续30秒，再轻轻用力一搬。屈肘 困难患者，医者站在患侧，将患肢屈肘固定在 床边，左手固定患者上臂，右手推前臂下端， 令其被动屈肘，维持20秒，尽可能增加屈曲度 。（图）
【治疗】
（一）固定疗法 症状较轻的早期急性损伤 患者置前臂于屈肘90°、旋前60°～90° 位制动，休息5～6周。
（二）局部封闭 采用曲安奈德40mg加利 多卡因3ml做痛点局部封闭。每月1次，可 连续封闭2或3次。
（三）药物治疗 可用营养神经的神经妥乐 平静滴，口服弥可保片或腺苷钴胺片等。 中药可选用小活络丹、大活络丹、正骨紫 金丹等。或消炎止痛膏、东方活血膏、消 痛贴膏、南星止痛膏等贴于患处。 （四）物理治疗 小型超短波、脉冲电刺激、局部碘离子导 入、磁疗、超声波、微波治疗、中频电疗
肘关节骨化性肌炎
概述：又称肘关节异位骨化，是由于肘部 创伤后产生的异位（非新生物的骨与软骨 的局限性损害）导致结缔组织骨化，是肘 部损伤中严重的并发症之一。
病因病机
（一）急性外伤：外伤后血肿机化为纤 维组织和软骨组织，是形成本病的关键 因素之一。常见的外伤有：肌肉损伤、 骨膜破损或撕脱、外骨膜及周围软组织 出现，血肿引起无菌性炎症反应，新生 毛细血管和吞噬细胞以及外骨膜深层的 成骨细胞在伤后短期内活跃，侵入附近 的肌肉发生骨化
（二）X线检查：早期除原始损伤外无特 殊表现，3~4周后，肘关节周围发现云雾 状的骨化团块，第4周后X线摄片显示肌 腱附着处或骨折处有骨化现象，通常持 续5~6周。晚期骨化范围缩小，密度增高 ，界限清楚。X线摄片显示骨化块形成， 呈边缘整齐，密度均匀的骨化块。若外 伤性血肿出现在肌肉处，可显示出羽毛 状的钙化影，血肿沿着肌束夹层分布， 囊壁出现不规则钙化影。
桡神经深支在进入旋后肌部有一弧形的纤 维组织，称旋后肌腱弓，腱弓的厚度及容 纳神经的间隙差别很大，骨间背侧神经在 旋后肌腱弓只有很少的活动余地，容易受 到压迫而麻痹。
【病因病理】 （一）前臂过频旋转的职业 对于前臂反复旋转的职业者，如举重运动 员、木工、理发师、乐队指挥等，因反复
牵伸旋后肌而使神经处于已经紧张的旋后