肾性骨病 CKD-MBD评估与防治

JSDT
— — 通常1次/3个月 —
KDIGO
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析 3期
Ca 4期
5期或透析 3期
每3个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
—
至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
每3-6个月1次
甲状旁腺激素
• 血清iPTH可用于预测骨转化类型：
iPTH > 450pg/ml 预示高转化性骨病 iPTH < 65pg/ml 预示低转化性骨病 iPTH 水平中度升高预示正常转化性骨病。
骨活检
• 是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。
• 指征：
不能解释的骨折 不能解释的高钙血症 不能解释的低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗MBD之前… 持续骨痛
11 12 10 9 18 9 9 14 7 17
300-449 pg/mL
9 11 17 8 7 16 2 3 8 28
9
17
75
50
34
25
27 21
0
ANZ
CA
CH
UK
US
FR
SW
IT
SP
BE
GE
JP
•将2010-2011中国数据与DOPPS 4相比较，显示中国患者中iPTH水平普遍偏高。 •超过70%的患者 PTH >150pg/ml，其中约20%的患者PTH >600pg/ml。
增加的甲状旁腺素水平为何与减少的存活相关？ 主要与其加速动脉粥样硬化、动脉钙化，增加了心血管疾病和死亡有关。
Kidney Int 2010,78:S10-21
CKD-MBD评估与防治
MBD在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随 疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl
磷＞4.6 mg/dl
iPTH＞65 pg/ml 患者比例（%）
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
* 资料来源于各国患者初始横断面交叉研究；血钙值为白蛋白校正后的数
关于CKD-MBD
• 自2005年KDIGO建议将以往的―肾性骨营养不良‖及―肾性骨病‖范畴扩大为 ―慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）‖ ，CKDMBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。
CKD-MBD
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
2.
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
Figure 2 | The U-shaped association between serum intact parathyroid hormone (PTH) and survival in 58,058 maintenance hemodialysis patients over 2 years (adapted from Kalantar-Zadeh et al.15). KDOQI, Kidney Disease Outcome Quality Initiative; MICS, malnutrition–inflammation complex; VDRA, vitamin D receptor activator
碱性磷酸酶、25（OH）D监测
• 碱性磷酸酶：
– CKD4-5D患者6-12月1次 – iPTH水平升高，增加检测频率
– AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质：
AKP>正常水平2倍，不可能为低转换骨病； AKP正常，不可能为高转换骨病。
• 25（OH）D
– CKD3-5D患者，建议监测 – 检查频率：根据基线水平和治疗干预措施
Lancet. 2012; 379: 815-822 NDT. 2009; 24(4):1205-1212 NDT. 2009; 24(4):1220-1226 NDT,2009;24(7):2117-2123 中华肾脏病杂志，2009，25：607-612
CKD患者中MBD发病率
研究方法：2008年11月至2009年2月住院的56例CKD4期、5期及长期血液透析（5年以上）三组不同分 期的慢性肾功不全患者清晨空腹抽血化验血清钙、磷、iPTH、bAP、TRACP，并行骨密度检查。
尽量接近正常范围5
2.
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
35-70 pg/ml 理想水平未知 — 理想水平未知4,5
CKD 4期
70-110 pg/ml
CKD 5期 或透析
150-300 pg/ml
正常上限的2-9 倍4（约130600 pg/ml5）*
60-180 pg/ml
正常上限的2-9倍4 （约130-600 pg/ml5）*
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一 个或一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或 维生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的 异常；
血管或其他软组织钙化。
1.
卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.
CKD-MBD严重临床后果
CKD患者MBD的评估
CKD管理
随访制度
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI
每12个月1次 每3个月1次 每3个月1次 每12个月1次
CSN诊治指导
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
Figure 4 |A comparison between survival predictability of serum parathyroid hormone (PTH) (as shown in Figure 2) and serum alkaline phosphatase in dialysis patients.
• 治疗方案的确定基于病情的动态变化，而 非某一项检测数据
– 血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷 水平决定，其临床实用性不大 – 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指 导临床治疗，而非Ca×P
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI
CSN诊治指导
JSDT
KDIGO
CKD 3期
% of Patients 100
24 23 12 16 17 25 24 30 22 30 37 60 33 18 31 31 32 33 31 34 35 33 31 37 29 19 19 7 13 13 17 11 14 8 19
<150 pg/mL 450-599 pg/mL
150-299 pg/mL 600+ pg/mL
Raggi et al. Kidney International 2007
CKD患者MBD的治疗
降低高血磷，维持正常血钙 继发性甲旁亢的治疗 血管钙化的防治
降低高血磷，维持正常血钙
• 饮食控制，限制磷的摄入
– 800-1000 mg/d
• 透析治疗方案调整
– 低钙透析液 – 增加透析剂量
PTH水平与死亡的关系
2.
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
பைடு நூலகம்
—
2.1-2.5mmol/L
— 8.4-10.0 mg/dl
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者的 血钙有一定波动5）
— —
正常范围4 （2.5-4.5mg/dl5）
CKD 5期或透析
3.5-5.5 mg/dl
1.13-1.78mmol/L
3.5-6.0 mg/dl
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
• KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从 CKD 2期开始。
– 研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进 展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。 – CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成 长及心脏功能异常显著相关。
• 生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后， 适度增加监测频率以了解病情变化趋势、 疗效及副作用情况。
3.
CKD流行病学-中国
地区 全国 年代 调查人数 患病率
2009
2006 2006 2006 2007
47204
6311 13，626 2,554 1,650
10.8%
12.1% 10.25% 11.8% 5.4%
广州
北京 上海
新疆 （维吾尔族）
患者人数：1.195亿 (1.129–1.250亿人)！
骨密度检查
• 不建议常规进行骨密度测定。
• 透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，
也不能预测肾性骨营养不良的类型。
血管钙化
• 建议使用侧位腹部X线片或CT
检查是否存在血管钙化
• 建议使用超声心动图检测是否 存在瓣膜钙化。
X线平片腹主动脉钙化积分
Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppila’s method (Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)
Source:慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱血清生化学指标变化的临床分析，2010
截止2006年血液透析患者SHPT发病率达57.9%
《长期血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学分析》 中日友好医院肾病中心，2008.
比较各国血清PTH值水平
– DOPPS 4 (2009-2011)* –
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI
血钙的目标范围 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期或透析 血磷的目标范围 CKD 3期 2.7-4.6 mg/dl CKD 4期 正常范围
（0.87-1.45mmol/L）
CSN诊治指导
JSDT
KDIGO
正常范围 8.6-10.3 mg/dl 8.4-9.5 mg/dl