慢性肾脏病的诊治进展
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CKD-MBD的监测
• GFR<45 ml/min/1.73 m2(G3b-G5)患者应:
至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值 和预测指标(1C)
不常规做骨密度检查(2B) 维持血磷在正常范围(2C) iPTH超过正常上限者,应首先要评估高血磷、低血钙和维生素 D不足(2C)
饮食的管理
• 蛋白质摄入:对糖尿病或非糖尿病者GFR<30 ml/min/ 1.73 m2(G4-G5),建议低蛋白饮食 (0.8 g/kg/天); 有CKD进展危险的患者避免 高蛋白摄入(>1.3g/kg/天) • 盐的摄入:成人应低盐饮食,钠摄入<90mmol (2 g) /天(相当于氯化钠5g/d) • 其他饮食指导:CKD者应接受专家的饮食指导, 严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入
源自文库
CKD进展的预防(四)
血糖与高尿酸血症
• 推荐HbA1c目标值为~7.0%以预防和延缓糖尿病微血管 病进展 (1A) • 存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于7.0 % (1B) • 对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可 >7.0% (2C)
• CKD和糖尿病患者,控制血糖应该是综合治疗的一部分
CKD的新定义
• 对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个 月(未分级)
新定义增加“对健康又影响”,强调应具体分析 所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临 床意义
CKD的标准
(下列情况之一,持续>3月)
肾脏损害标志
(一项或多项)
白蛋白尿(AER≥30mg/24h; ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol])
GFR和白蛋白尿与CKD的预后
绿色:低危;
黄色:中危;
橙色:高危;
红色:级高危
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
CKD进展的定义
• GFR下降:超过基线的25%或更多 • 快速进展定义为eGFR持续下降超过 5ml/min/1.73m2/年 • 确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访 GFR小的波动很常见,也不一定表示CKD进展
KDIGO4
视基线水平和CKD进 展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
iPTH
4期 5期或透析 3期
Ca
4期 5期或透析 3期
P
4期 5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
• 对CKD高尿酸血症的患者(无论有无症状),无足够的
证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展(未分级)
CKD的并发症(一)
CKD贫血
• 成人和>15岁儿童CKD患者贫血诊断:Hb<130 g/L (男), Hb<120 g/L(女)
• CKD患者贫血的监测:
GFR≥60ml/min/1.73m2(G1-G2)时开始
病因
糖尿病肾脏病
GFR
G5 G2 G2 G2 A3 A3 A1 A1
CKD指标
GFR↓,白蛋白尿
特发性肾小球硬化
肾移植受者 多囊肾 远端肾小管酸中毒 不明原因
白蛋白尿
肾移植史 影像学异常
G1
G3a
A1
A1
电解质异常
GFR ↓
CKD预后的判断
• CKD的病因 • GFR • 白蛋白尿
• 其他危险因素及合并症
CKD 在中国和美国的流行
Kovesdy CP, et al. Lancet, 379:783-785,2012
NKF-K/DOQI与KDIGO
• 2002年NKF-K/DOQI (肾脏病临床实践指南)制
定慢性肾脏病临床实践指南:定义、分期和危 险因素分层等 (Am J Kidney Dis (suppl): SI,
• CKD非透析患者,如果无维生素缺乏的证据,不建议常 规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高 • GFR<30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)患者,如果无明显的临 床指征,不建议用双磷酸盐 治疗 (2B)
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次 每3个月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
降低血压和蛋白尿对CKD 进展风险的影响
Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011
CKD进展的预防(二)
CKD与AKI的危险 • 所有CKD患者均被认为是AKI的高危 人群(1A)
• 按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群
CKD进展的预防(三)
≥90
60-89 30-59 15-29
5
肾衰竭
<15(或透析)
K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002
2012年KDIGO重新修订CKD指南
• CKD的定义和分期重新修订
• 强化了CKD的诊断和预后 • 讨论了对CKD进展及合并症的治疗
KDIGO, 2012
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
CKD进展的预测
• CKD的病因 • GFR • 白蛋白尿 • 年龄 • 性别 • 人种 • 血压 • 血糖
• 血脂
• 吸烟否 • 血管病史 • 肾毒性药物等
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
中国专家共识2
6月内 至少1次/月; 6月后 1次/3个月 3月内 至少1次/月; 3月后 1次/3月 3月内 1次/月; 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周; 1月后 1次/月 3月内 1次/月; 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周; 1月后 1次/月
JSDT3
— — 通常1次/3个月 — — 至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
CKD 3期
CKD 4期
CKD 5期 或透析
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
G2 60-89 G3a 45-59
G3b 30-44
小管间质疾病
血管疾病 囊性和先天性疾病 etc
A2 30-299
G4 15-29
G5 <15
A3 ≥300
2012年KDIGO指南根据病因(Cause),肾小球滤过率(GFR)和白蛋白尿 (Albuminuria)分期,即CGA分期
CKD的CGA分期举例
2. GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,有或无肾脏损伤证据 GFR:肾小球滤过率
K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002
慢性肾脏病的分期
分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)
1
2 3 4
肾损伤,GFR正常或↑
肾损伤,GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓
慢性肾脏病的诊治进展
---KDIGO 2012 临床指南的解读
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
概
康问题
述
• 慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健
GFR 30-59ml/min/1.73m2(G3a-G3b)至少每年1次
GFR<30ml/min/1.73m2( G4-G5 )至少每年2次
CKD贫血的治疗
• CKD贫血患者应评估是否有继发因素,如缺铁 • CKD贫血的初始治疗,口服或静脉补铁常有效
• 对大多数CKD贫血患者,应用促红素不应使Hb超过 115g/L;对所有ESA治疗患者,Hb应<130g/L
2002)
• 2005年 KDIGO (改善全球肾脏病预后组织) 修订CKD分期( KI 67:2089, 2005)
慢性肾脏病(CKD)的定义
1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月,伴或不伴 GFR下降,表现为下列之一: (1) 病理学检查异常
(2) 有肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常
• 应尽量避免输血,除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南, Kid Int (Suppl), 2(4),2012
CKD的并发症(二)
CKD-MBD
是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的 全身性疾病,包括以下一种或多种异常:
• 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常
• 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强 度的异常 • 血管或其他软组织钙化
CKD进展的预防(一)
血压和RAAS阻断
• 对无论有无糖尿病的CKD患者,如果AER<30mg/24h,血压 >140/90mmHg,推荐降压药把血压降至≤140/90mmHg (1B)
• 对糖尿病或非糖尿病患者,如果AER≥30mg/24h,血压> 130/80mmHg,建议用降压药把血压降至≤130/80mmHg(2D) • 糖尿病CKD,AER 30-300mg/24h的患者,建议用ARB或ACEI (2D) • 糖尿病或非糖尿病CKD患者,AER>300mg/24h,推荐应用 ARB或ACEI (1B)
• CKD发病率、患病率均明显↑,我国CKD患病率约为>10% • CKD病人伴发心血管事件危险性增加5-10倍 • 国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金联合会(IFKF) 提出于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”(每年3月份 第二个星期四)
中国CKD的患病率
Zhang LX, et al. Lancet, 379:815-822,2012
尿沉渣异常
小管疾病导致的电解质或其他异常
组织学检查异常 影像学检查异常 有肾移植史 GFR降低 GFR<60 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G3a-G5)
AER:尿白蛋白排泄率; ACR:尿白蛋白尿肌酐比值
CKD的分期
病因 GFR (ml/min/1.73m2) G1≥90 肾小球疾病 白蛋白尿(ACR, mg/g) A1 <30
• 无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防CKD进展
RAAS激活在CKD进展中的作用
Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-220, 2012
RAAS及其抑制系统
Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010