肺栓塞与肺癌
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体。通过CTPA诊断43例。
–D –D –D –D – – – – 二聚体的NPV为97% 二聚体的敏感性为98% 二聚体的特异性为18% 二聚体的PPV为25%
确 诊 PTE
• CT肺动脉造影
确诊手段之一（敏感性83%，特异性96%）） 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或 完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全 充盈缺损, 远端血管不显影. 间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张 及远端血管分支减少或消失.
– 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
– 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咳嗽（20%－37％） – 晕厥（11%－20%）
– 心悸（10%—18％）
体 征—无特异性
• 1.呼吸系统
– – – – 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
– 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%
– 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者 分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。
• 国外60年代主要为漏诊，80年代后又 主要为过诊。
肿瘤与肺栓塞
• 肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿 瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。 • 恶性肿瘤和化疗是增加VTE发生的独立危险因 素。 • 肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。 • N Engl J Med 2000; 343:1846
– 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心 力衰竭(Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感 染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、 恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静 脉曲张、肥胖(体质指数>30 kg／m2)及高龄 (年龄≥75岁)。
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则
- ―宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
鉴别诊断
• • • • • • • 冠心病 可与PTE合并存在 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克
PEEP应慎用
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺
液体负荷疗法
急性PTE的治疗——溶栓
• 溶栓治疗
– 适应证： – 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术和分娩，15天内严重创 伤，血小板计数低于100000／mm3；妊娠 …
大面积PTE。 次大面积PTE±
需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征
辅助检查
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 确诊方法 肺动脉造影（PAA）
心电图：提示及鉴别诊断
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加
具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
病因 寻找其他病因
按肺栓塞治疗
寻找其他
缺乏其他检查 或病情不稳定
考虑溶栓或血栓切除
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
D－二聚体 阴性 塞 不治疗 阳性 增强CT
高度可能
增强CT 无肺栓塞 有肺栓
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞
不治疗
有肺栓塞
治疗
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
wk.baidu.com
急性PTE的治疗
• 一般处理
监测、卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持
无创；勿做气管切开,
病史摘要
• 患者 男 79 岁 • 因“突发头晕、视物旋转、双眼视物不清 7小时” 入院。 • 既往有高血压、COPD病史，有长期吸烟 史。 • 诊断为“脑梗塞”，给予降压、扩管、脱 水等处理。 • 平时生活能自理。
呼吸系统病史
• 有活动后气喘2年余，桶状胸、双肺无明显 干湿性罗音。 • 肺功能检查：小气道重度阻塞伴有弥散功 能障碍。 • 入院第二天出现呼吸困难加重。
血浆D-二聚体
• 敏感性高达92%-100%、特异性低 • 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE • 酶联免疫吸附法（ ELISA ）为可靠检测 方法， • 检测阴性能避免不必要的的影像学检查
D – 二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值
• Radiology(2008;247:854)报道： • 201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D – 二聚
• 胸片及胸CT片符合COPD改变。肝肾功能 正常 • 心电图示 窦性心动过速、左前分支阻滞 • 给予吸氧、抗感染、氨茶碱、糖皮质激素 等处理。 • 病情未改善。
• • • •
动脉血气： pH 7.453 PaCO2 4.15 kPa PaO2 6.74 kPa HCO3 — 21.3mmol/L D-二聚体 正常
肺栓塞与肺癌
安徽医科大学第一附属医院呼吸科
孙 耕 耘
概
念
• 肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 包括PTE、肺癌栓、 脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞、 空气栓塞等 • 肺血栓栓塞症 （PTE）是肺栓塞最常见 的一种类型.
• 原发性：遗传变异引起：
– 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； – 蛋白C缺乏症； – 蛋白S缺乏症； – 活化的蛋白C抵抗； – 凝血酶原基因G20210A变异； – 先天性纤溶异常等
继发危险因素
高危因素：
– 外科大型手术 – 严重骨折和创伤
中危因素：
– 恶性肿瘤 – 化疗 – 中心静脉置管 – 妊娠和服用避孕药 – 血栓性静脉炎 – 心肺脑血管疾病
– 呼吸困难及气促（80%－90%）
– 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
– 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咳嗽（20%－37％） – 晕厥（11%－20%）
– 心悸（10%—18％）
体征
• 1.呼吸系统
– – – – 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – MRI – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
PET-CT对肺栓塞的诊断价值
• PET-CT如果在肺血管内显示18FDG摄取增 加，高度提示PE，需要做CTPA。 • 18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓 （肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞 （如炎症细胞）有关。
– 肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12% – 无VTE的肿瘤患者1年生存率为36%
肿瘤与肺栓塞
• 肿瘤类型和分期影响DVT的发生 • 肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高 • 如果进行疾病发生率的校正：
– 胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高
北京协和医院资料（2002-2008）
以色列一家医院的PTE资料
韩国的资料
肺肿瘤栓塞
• 临床表现类似于PTE • 多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依 靠尸检诊断 • 常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺 癌、结肠癌等 • 从发生PE至死亡平均4---12周 • 抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差
危险因素
• PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血 液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个 主要因素
窦性心动过速, V1~V4T波倒置和ST 段异常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全 性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心 肥大的表现
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导
II导
III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
胸X-ray片：提示及鉴别诊断
肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或 消失, 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉 干增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心 室扩大 肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端 指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全, 胸腔积液.
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝治疗 – 低分子肝素推荐用法：
• 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。 • 不同低分子肝素剂量不同。
–低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长 作用
急性PTE的治疗——抗凝
– 华法林（注意药物相互作用）：
• 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用
初始剂量3~5mg/d，依INR调节
• PTE与深静脉血栓形成 （DVT ）为一种疾 病过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与 DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)
约50%的近端DVT患者存在无症状的PE 70%的PE患者存在下肢DVT
临床表现
• 症状: 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 溶栓时间窗：14天
次大面积PTE诊断标准（中危）
• 1.无体循环低血压 • 2.右心室功能不全 • （1）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直 径的比值大于0.9）或收缩功能不全 • （2）CT提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于 0.9） • （3）BNP 大于 90pg/ml • （4）B型BNP 大于 500pg/ml • （5）ECG新出现右束支传导阻滞、ST段抬高或压低，T波倒 置 • 3. 心肌坏死（肌钙蛋白I大于0.4ng/ml、肌钙蛋白T大于 0.1ng/ml）
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝药物
：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； • 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。
– 使用肝素的时机
• 疑诊PTE时，即开始使用 • UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用
• 2.循环系统
– 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）
肺栓塞流行病学特点
―三多一少”
– 多发性
– 多不规范治疗
– 多学科性 – 少诊断
肺栓塞的临床误诊与漏诊情况
• 漏诊率和误诊率均高
• 2.循环系统
– 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）
DVT的症状与体征
患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛,浅 静脉扩张、皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳 或肿胀加重 双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm, 髌骨下缘以下10cm 双侧相差>1cm有临床意义
• 对高危人群制订相应的预防方案。
• 与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手 术治疗具有更高的DVT发生率。 • 与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发 DVT具有更高的死亡风险。 • 美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外 科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。
建议对下列住院患者进行VTE预防：
• 40岁以上因急性内科疾病卧床≥3 d， • 同时合并下列病症或危险因素之一：
与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d
INR连续二天达2后停用。
• 监测方法：PT-INR
• 持续应用时间：视致栓原因。通常6个月
• 并发症: 出血,用维生素K拮抗.
DVT-PTE的预防
• 机械预防措施
– 加压弹力袜 – 间歇序贯充气泵 – 腔静脉滤器
• 药物预防措施
– 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
低危因素
• • • • • 制动（卧床3天以上） 肥胖 高龄 长途旅行 静脉曲张
• PTE的血栓来源：90%来自DVT
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 • 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧；
– 下肺多于上肺，右侧多于左侧
临床表现
• 症状: (缺乏特异性）
– 呼吸困难及气促（80%－90%）
–D –D –D –D – – – – 二聚体的NPV为97% 二聚体的敏感性为98% 二聚体的特异性为18% 二聚体的PPV为25%
确 诊 PTE
• CT肺动脉造影
确诊手段之一（敏感性83%，特异性96%）） 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或 完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全 充盈缺损, 远端血管不显影. 间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张 及远端血管分支减少或消失.
– 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
– 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咳嗽（20%－37％） – 晕厥（11%－20%）
– 心悸（10%—18％）
体 征—无特异性
• 1.呼吸系统
– – – – 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
– 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%
– 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者 分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。
• 国外60年代主要为漏诊，80年代后又 主要为过诊。
肿瘤与肺栓塞
• 肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿 瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。 • 恶性肿瘤和化疗是增加VTE发生的独立危险因 素。 • 肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。 • N Engl J Med 2000; 343:1846
– 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心 力衰竭(Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感 染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、 恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静 脉曲张、肥胖(体质指数>30 kg／m2)及高龄 (年龄≥75岁)。
关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据
— 处理原则
- ―宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
鉴别诊断
• • • • • • • 冠心病 可与PTE合并存在 肺炎 原发性肺动脉高压 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克
PEEP应慎用
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺
液体负荷疗法
急性PTE的治疗——溶栓
• 溶栓治疗
– 适应证： – 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术和分娩，15天内严重创 伤，血小板计数低于100000／mm3；妊娠 …
大面积PTE。 次大面积PTE±
需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征
辅助检查
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 确诊方法 肺动脉造影（PAA）
心电图：提示及鉴别诊断
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷
增强CT检查
不增加
增加
具备增强CT检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
病因 寻找其他病因
按肺栓塞治疗
寻找其他
缺乏其他检查 或病情不稳定
考虑溶栓或血栓切除
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
D－二聚体 阴性 塞 不治疗 阳性 增强CT
高度可能
增强CT 无肺栓塞 有肺栓
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞
不治疗
有肺栓塞
治疗
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
wk.baidu.com
急性PTE的治疗
• 一般处理
监测、卧床，通便，对症，抗感染
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持
无创；勿做气管切开,
病史摘要
• 患者 男 79 岁 • 因“突发头晕、视物旋转、双眼视物不清 7小时” 入院。 • 既往有高血压、COPD病史，有长期吸烟 史。 • 诊断为“脑梗塞”，给予降压、扩管、脱 水等处理。 • 平时生活能自理。
呼吸系统病史
• 有活动后气喘2年余，桶状胸、双肺无明显 干湿性罗音。 • 肺功能检查：小气道重度阻塞伴有弥散功 能障碍。 • 入院第二天出现呼吸困难加重。
血浆D-二聚体
• 敏感性高达92%-100%、特异性低 • 含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE • 酶联免疫吸附法（ ELISA ）为可靠检测 方法， • 检测阴性能避免不必要的的影像学检查
D – 二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值
• Radiology(2008;247:854)报道： • 201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D – 二聚
• 胸片及胸CT片符合COPD改变。肝肾功能 正常 • 心电图示 窦性心动过速、左前分支阻滞 • 给予吸氧、抗感染、氨茶碱、糖皮质激素 等处理。 • 病情未改善。
• • • •
动脉血气： pH 7.453 PaCO2 4.15 kPa PaO2 6.74 kPa HCO3 — 21.3mmol/L D-二聚体 正常
肺栓塞与肺癌
安徽医科大学第一附属医院呼吸科
孙 耕 耘
概
念
• 肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 包括PTE、肺癌栓、 脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞、 空气栓塞等 • 肺血栓栓塞症 （PTE）是肺栓塞最常见 的一种类型.
• 原发性：遗传变异引起：
– 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； – 蛋白C缺乏症； – 蛋白S缺乏症； – 活化的蛋白C抵抗； – 凝血酶原基因G20210A变异； – 先天性纤溶异常等
继发危险因素
高危因素：
– 外科大型手术 – 严重骨折和创伤
中危因素：
– 恶性肿瘤 – 化疗 – 中心静脉置管 – 妊娠和服用避孕药 – 血栓性静脉炎 – 心肺脑血管疾病
– 呼吸困难及气促（80%－90%）
– 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
– 咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咳嗽（20%－37％） – 晕厥（11%－20%）
– 心悸（10%—18％）
体征
• 1.呼吸系统
– – – – 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
临床征象与诊断
• DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
– 静脉超声检查 – MRI – 肢体阻抗容积图（IPG） – 放射性核素静脉造影 – X-线静脉造影
PET-CT对肺栓塞的诊断价值
• PET-CT如果在肺血管内显示18FDG摄取增 加，高度提示PE，需要做CTPA。 • 18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓 （肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞 （如炎症细胞）有关。
– 肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12% – 无VTE的肿瘤患者1年生存率为36%
肿瘤与肺栓塞
• 肿瘤类型和分期影响DVT的发生 • 肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高 • 如果进行疾病发生率的校正：
– 胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高
北京协和医院资料（2002-2008）
以色列一家医院的PTE资料
韩国的资料
肺肿瘤栓塞
• 临床表现类似于PTE • 多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依 靠尸检诊断 • 常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺 癌、结肠癌等 • 从发生PE至死亡平均4---12周 • 抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差
危险因素
• PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血 液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个 主要因素
窦性心动过速, V1~V4T波倒置和ST 段异常, SⅠQⅢTⅢ征, 完全或不完全 性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心 肥大的表现
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导
II导
III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
胸X-ray片：提示及鉴别诊断
肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或 消失, 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉 干增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心 室扩大 肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端 指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全, 胸腔积液.
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝治疗 – 低分子肝素推荐用法：
• 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。 • 不同低分子肝素剂量不同。
–低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长 作用
急性PTE的治疗——抗凝
– 华法林（注意药物相互作用）：
• 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用
初始剂量3~5mg/d，依INR调节
• PTE与深静脉血栓形成 （DVT ）为一种疾 病过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与 DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)
约50%的近端DVT患者存在无症状的PE 70%的PE患者存在下肢DVT
临床表现
• 症状: 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 溶栓时间窗：14天
次大面积PTE诊断标准（中危）
• 1.无体循环低血压 • 2.右心室功能不全 • （1）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直 径的比值大于0.9）或收缩功能不全 • （2）CT提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于 0.9） • （3）BNP 大于 90pg/ml • （4）B型BNP 大于 500pg/ml • （5）ECG新出现右束支传导阻滞、ST段抬高或压低，T波倒 置 • 3. 心肌坏死（肌钙蛋白I大于0.4ng/ml、肌钙蛋白T大于 0.1ng/ml）
急性PTE的治疗——抗凝
• 抗凝药物
：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； • 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。
– 使用肝素的时机
• 疑诊PTE时，即开始使用 • UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用
• 2.循环系统
– 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）
肺栓塞流行病学特点
―三多一少”
– 多发性
– 多不规范治疗
– 多学科性 – 少诊断
肺栓塞的临床误诊与漏诊情况
• 漏诊率和误诊率均高
• 2.循环系统
– 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 3.其他 发热（43％）
DVT的症状与体征
患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛,浅 静脉扩张、皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳 或肿胀加重 双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm, 髌骨下缘以下10cm 双侧相差>1cm有临床意义
• 对高危人群制订相应的预防方案。
• 与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手 术治疗具有更高的DVT发生率。 • 与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发 DVT具有更高的死亡风险。 • 美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外 科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。
建议对下列住院患者进行VTE预防：
• 40岁以上因急性内科疾病卧床≥3 d， • 同时合并下列病症或危险因素之一：
与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d
INR连续二天达2后停用。
• 监测方法：PT-INR
• 持续应用时间：视致栓原因。通常6个月
• 并发症: 出血,用维生素K拮抗.
DVT-PTE的预防
• 机械预防措施
– 加压弹力袜 – 间歇序贯充气泵 – 腔静脉滤器
• 药物预防措施
– 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
低危因素
• • • • • 制动（卧床3天以上） 肥胖 高龄 长途旅行 静脉曲张
• PTE的血栓来源：90%来自DVT
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 • 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧；
– 下肺多于上肺，右侧多于左侧
临床表现
• 症状: (缺乏特异性）
– 呼吸困难及气促（80%－90%）