肩难产的预防和处理的临床研究

肩难产的预防和处理的临床研究
肩难产指的是胎头娩出后胎儿的前肩被嵌顿在产妇耻骨联合的上方，通过常规的助产手法已经不足以将胎儿的双肩娩出，需要通过其他的辅助方法才可以将胎儿的双肩娩出。

肩难产诊断标准为胎头娩出后至胎肩娩出时间超过60s 时即诊断为肩难产。

肩难产是一种较为不常见的并发症，因为其一般意外出现在胎头娩出之后，往往导致经验不足的接产者手足无措，不当的操作更会导致非常严重的不良后果，尤其会严重威胁到新生儿，出现新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿重度窒息、甚至新生儿死亡。

巨大儿是发生肩难产的最主要原因[1]，近年来胎儿平均体重相应的增加，使肩难产的发生率较前上升。

所以做好妊娠期的管理，早期发现肩难产的高危因素，对于肩难产的预防、预测、诊断及正确的处理来说非常重要。

标签：肩难产；预防；处理
1 肩难产发病原因
肩难产的发病原因主要是两方面因素：
1.1胎儿因素正常体重胎儿及体重超过4000g即巨大儿均有发生肩难产的可能，其中巨大儿造成肩难产的发生率明显地高于正常体重儿，原因可能是因胎儿在母体内体重日益增加，胎儿的周径逐渐加大，以致于胎儿肩径超过头径时，就会造成肩难产。

1.2母体因素既往具有肩难产分娩史、合并妊娠期糖尿病、过期妊娠、高龄初产、骨盆狭窄、耻骨联合过低、孕产妇过度肥胖导致软产道组织肥厚均有增加发生肩难产的风险[2]。

2 肩难产对母婴的影响
2.1对母体的影响①肩难产易造成产妇的软组织损伤，会阴三度及四度裂伤的发生率增加，子宫破裂、宫颈、泌尿道损伤，继发阴道直肠瘘，易出现子宫脱垂。

②产程延长、子宫收缩乏力、长时间阴道操作、产后出血，均增加产褥感染的机率，给产妇造成极大的痛苦，甚至危及产妇的生命，据相关资料数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率。

2.2对胎儿的影响①肩难产可造成锁骨骨折，肱骨骨折、肘关节脱位、臂丛神经损伤等新生儿产伤[3]。

其中最常见的为锁骨骨折，肱骨骨折，多为在处理肩难产过程中用力过度、过猛或未能按照力学原理操作，过度牵拉或挤压胎颈所致，锁骨骨折通常没有严重的不良后果，一般可自愈，极少数可伴肺部或锁骨下血管结构损伤。

肱骨骨折的特点是愈合而无畸形。

②由于肩难产胎儿胎肩以下嵌顿在产道内，胎儿不能建立自主呼吸，脐带可能受压于胎体和母亲骨盆之间，胎儿血PH值约以每分钟0.04的速度下降，如果明显地延长胎肩的嵌顿并娩出胎儿，
则会出现胎儿较严重的缺氧、酸中毒、颅内出血、缺血缺氧性脑病从而导致胎儿永久性的神经系统损伤，甚至新生儿死亡。

3 肩难产的预测
预测肩难产较为困难，几乎一半以上的肩难产没有预兆，但预计及准备是降低肩难产风险并成功处理，降低母儿并发症及死亡的关键。

3.1产前预测①凡孕期体重增加过多，孕妇肥胖、合并妊娠期糖尿病、年龄较大、多产次分娩、有巨大儿、肩难产分娩史的孕妇均有肩难产的可能。

②胎儿体重预测：产前胎儿体重预测中较为准确预测巨大儿的方法首先是“宫高+腹围”测量，若宫高+腹围≥140cm 则预测该胎儿为巨大儿，但须排除多胎妊娠、羊水过多、母亲过度肥胖等，该方法有一定的实用价值。

③结合B超了解胎儿各径线：若胎儿胸径>双顶径1.3cm，胸径>头围1.6cm或肩围>头围
4.8cm，双顶径+股骨长>17cm，均提示有发生肩难产的可能[4]。

3.2产时预测产程异常是肩难产的警示信号，有产程延长或停滞者，肩难产的发生率明显提高，尤其是第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴胎头在会阴部收缩（乌龟征）、以及使用胎头吸引器或产钳术阴道助产者，应高度警惕肩难产的发生[5]。

4 肩难产的预防
虽然目前有许多肩难产预测的报告，但普遍认为肩难产还是不可预测的，因此在临床预防上存在一定的困难。

4.1产前预防定期进行产检，加强孕期的保健工作，指导孕妇进行科学饮食，合理指导营养，以摄入动物蛋白为主，同时增加富含植物蛋白的食物，多食富含维生素的食物如蔬菜、瓜果，适当限制含糖类或脂肪较多的食物，在保证孕妇充足营养的基础上，控制孕期体重的增加，使妊娠期总体重增长小于或等于6.8kg。

对于OGTT检查明确妊娠期糖尿病的孕产妇，应进行良好的血糖监测及控制，减少巨大儿的发生率。

指导孕妇孕期适当的运动，可以促进自身的气血循环，从而有利于胎儿的健康生长和减缓胎儿体重过分增长，也达到防止过期妊娠的作用。

4.2产时预防据有关文献报道妊娠合并糖尿病如妊娠期超过40w肩难产发生率为10.2%，如在妊娠38～39w行选择性引产，肩难产的发生率为1.4%，故建议妊娠合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40w[6]。

结合B超检查胎儿双顶径及股骨长度、孕妇骨盆情况，作出综合判断。

对于高龄产妇、过度肥胖、过期妊娠、合并妊娠期糖尿病、B超提示胎儿胸径超过双顶径 1.5cm、胎儿胸围超过头围4.8cm等可能发生肩难产的病例，予以密切观察，必要时应适当放宽剖宫产指征，以减少肩难产的风险，改善肩难产母儿的预后。

胎头娩出后，不要急于帮助胎儿外旋转或过度外旋转，最好先让胎头自行复位，以避免操作失误引发肩难产。

医务人员应定期接受系统的技术培训和团队协作训练，熟练掌握肩难产处理技术，
国外已有系统的培训及相关评估报告[7]。

5 肩难产的处理
肩难产属于头位难产的一种，在胎头娩出后突然发生，情况紧急，一旦发生，接产者必须镇静，指导产妇停止屏气用力，停止宫底加压及强牵胎头，迅速清理胎儿口腔及呼吸道粘液同时立即呼叫上级医师、麻醉科医师及新生儿科医师到场，做好新生儿抢救复苏准备工作。

处理的原则：松解胎肩，此时，一般的助产手法很难奏效、缩短胎肩娩出的时间及安全娩出胎肩是减少新生儿窒息及新生儿产伤的关键。

根据美国妇产科学会推荐的HELLPERR为参考依据，常用的助产方法总结如下：①叫：立即呼叫上级医师、麻醉科医师及新生儿科医师到场，做好新生儿抢救复苏准备工作。

②切：会阴神经阻滞麻醉下行充分的会阴切开术，必要时行双侧会阴切开。

③屈腿（MeRobert法）：是目前最基本也是最公認的首选方法：由助手协助产妇双手抱膝或抱腿，尽力屈曲大腿使双大腿紧贴腹壁，此作法虽然不增加骨盆径线，但充分屈曲的髋关节使骶骨向腰椎倾斜度变浅，更贴近腰椎水平线降低了骨盆倾斜度，通过骨盆轴方向的改变使骶骨相对后移，骶尾关节相对增宽，耻骨联合上移，从而嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动。

用此法，有时不用加用其他特殊手法即可解决肩难产，据文献报道成功率可达40%～47.6%。

④压耻上：此法通常被用来补救屈大腿法，助手用手掌耻侧在耻骨联合上方从侧方轻压胎儿前肩，使胎儿前肩内旋并转到斜径上入盆，此方法操作时需动作轻柔，方向不正确或使用不当均可导致严重的胎儿神经损伤和骨折[8]。

⑤旋肩：此法操作时，胎背在母体右侧时用右手，胎背在母体左侧时用左手，接产者将食指及中指并拢置于胎儿后肩胛骨处，施加压力，使后肩向胸部方向旋转，另一手食指中指并拢置于胎儿前肩部，与后肩同向旋转协助胎肩旋转达骨盆斜径上，在旋肩过程中禁止转动胎头，如果胎儿上肩位置高于下肩，当其从会阴体前缘露出时，可将下肩先娩出然后再娩上肩。

⑥取后臂：操作时胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手。

接产者一手上托胎头，另一手沿骶尾处进入阴道后壁，寻找胎儿后臂，压迫肘窝使手臂屈曲，沿胎儿胸前轻轻滑过，然后抓住胎儿手，沿面部侧面滑过，伸展后臂，娩出胎儿后肩及后上肢。

后肩娩出后，双肩径转至骨盆斜径上，前肩松动入盆，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。

操作时应注意施力适当，还应注意保护会阴，否则易造成会阴Ⅲ度裂伤。

⑦翻身（Gasbin法）：Gasbin法即手-膝趴位操作法，产妇双手和双膝支撑身体跪在产床上，至今为止，Gasbin 娩肩法相关研究仍然缺乏，根据临床经验及结合文献报道[9]，采用Gasbin法处理肩难产，有助于接产者的手进入产妇阴道，而且Gasbin法中采用手膝位可由于胎儿重力作用使胎儿后肩下降，使胎儿前肩与骶骨之间的空间有一定程度的扩大，扩大的空间有利于牵引手的进入并完成牵引胎手等动作，从而使助产尽快完成，有效的降低肩难产的各种并发症。

⑧实在不行断锁骨：如经上述方法无效，可采用此法，减断胎儿锁骨，这是一种有创的助产方法，对母体及胎儿损伤较大，通常不采用。

6 小结
综上所述，肩难产为产科棘手的并发症，临床工作中，我们要着手于预防，
做好孕期指导及对于存在高危因素的孕产妇，加强管理，做好全面监测工作，加强助产技术培训，熟练掌握分娩机转，不断提高助产技术水平，一旦发生肩难产，迅速识别，不要惊慌，运用适当的助产方法帮助胎肩娩出，从而有效的降低母婴并发症。

参考文献：
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[4]蒋燕姣.肩难产临床研究进展[J].中国药物经济学，2012，5：180-181.
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