《2016年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断、治疗与随访临床实践指南》摘译 房龙

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㊀㊀不同胆管癌亚型的患病风险评估各不相同。就 ｐ Ｃ Ｃ Ａ而言， 西方国家原发性硬化性胆管炎以及亚洲国 家肝吸虫或肝内胆管结石者的罹患风险增加。对原发 性硬化性胆管炎患者的监测已有指南可循。肝硬化和 嗜肝病毒是 ｉ Ｃ Ｃ Ａ的危险因素， 近期一项荟萃分析显 示， 肝 硬 化、 丙 型 肝 炎、 乙型肝炎的比值比分别为
图１ ㊀胆管癌处理流程 ㊀１ ） 特殊考虑： ①需要术前胆汁引流； ② 避免在可切除病变中经皮活组织检查； ③评估将来的肝余量； ④评 经选择的病例） ； 估门静脉栓塞的必要性； ⑤新辅助治疗（ ⑥对偶 然发现的 Ｔ 分期为 Ｔ １ ｂ 及以上的胆囊癌手术治疗。２ ） 原本无法 手术的患者化疗有效时应考虑选择挽救性手术。３ ） 推荐水平为Ⅳ 类证据， Ｃ级推荐。４ ） 顺铂和吉西他滨（ 类证据， Ａ级推荐） ， 其他 Ⅰ 基于吉西他滨联合治疗（ 类证据， Ｂ级推荐） Ⅱ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ２ ． ０ ０ ５ 收稿日期： ２ ０ １ ６－ １ １－ ０ １ ； 修回日期： ２ ０ １ ６－ １ １－ １ １ 。 作者简介： 房龙（ １ ９ ７ ６－ ） ， 男， 副主任医师， 博士， 主要从事肝胆胰疾 病的内科及内镜诊疗研究。 通信作者： 樊艳华， 电子信箱： ｆ ｙ ｈ ｄ ｘ ＠１ ２ ６ ． ｃ ｏ ｍ 。
表１ ㊀肝门部胆管癌 Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ － Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ 分型 分型 Ⅰ型 Ⅱ型 型 Ⅲａ 型 Ⅲｂ Ⅳ型 肿瘤累及部位 肿瘤累及肝总管 肿瘤累及肝总管分叉部 肿瘤累及右肝管 肿瘤累及左肝管 肿瘤同时累及左右肝管
２ ２ ９ ２ 、 ４ ． ８ ４ 和５ ． １ ０ 。对于肝硬化患者， 尽管其发展为 肝细胞癌的可能性大， 筛查时也应考虑存在 ｉ Ｃ Ｃ Ａ的可 能。在新近定义的胆管癌危险人群（ 如肥胖和代谢综 合征） 中进行胆管癌筛查尚未获确认。 对Ｇ Ｂ Ｃ癌前病变加以监测是必要的。胆囊息肉 最常见， 常偶然发现， 其恶变风险与息肉的大小相关。 建议对 ≥２ ０ｍ ｍ 的病变应先行分期评估， 按Ｇ Ｂ Ｃ处 理， 对 ６ ９ｍ ｍ的息肉进行超声监测（ 第 １年 ６个月 １ 次， 随后 ５年每年 １次） ， 仅对增大（ 至１ ０ ２ ０ｍ ｍ ） 的 息肉进行切除。 ４ ㊀局部 ／ 局域病变治疗 不同部位的胆管癌治疗策略不尽相同， 治疗方法 见图 １ 。
关键词： 胆管肿瘤；诊断；治疗；随访；诊疗准则 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ２－ ０ ２ ３ ８－ ０ ６
Ａ ｎｅ ｘ ｃ ｅ ｒ ｐ ｔ ｏ ｆ ２ ０ １ ６Ｅ Ｓ ＭＯ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ，ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ－ ｕ ｐｉ ｎｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 ２期 ２ ０ １ ７年 ２月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． ２ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ７
犯， 以指导有关辅助治疗， 但还缺乏支持其应用的强有 力证据（ Ｂ级推荐） 。 Ⅳ类证据， ４ ． ２ ㊀肝门部胆管癌（ ｐ Ｃ Ｃ Ａ ） ㊀ 只有经过可观数量的 手术探 查， 才可根据 Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ－Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ分 类 法 做 出 ｐ Ｃ Ｃ Ａ的诊断并评估其可切除性。对已出现黄疸的患 者，Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ或 Ｐ Ｔ Ｃ之前要完成常规影像学检查， 这点 很重要， 因引流管 ／ 支架有可能影响病变范围的评估 （ Ａ级推荐） 。术前引流减黄（ 而非直接手 Ⅲ类证据， 术） 仍存争议， 治疗团队决策时要结合非肿瘤相关因 Ｂ级推荐） 。解剖 素如一般状态和并存病（ Ⅱ 类证据， 学上左肝管较长往往提示扩大右半肝切除的必要性， 以期达到治愈性切除， 同时术前可能需要行门静脉栓 塞（ 包括第Ⅳ肝段分支） 以使将来残存肝（ 可保留的第 增生肥大（ Ａ级推荐） 。第 Ⅰ Ⅱ和 Ⅲ 肝段） Ⅳ 类证据， 肝段是癌灶所在部位， 其引流入肝管分叉处， 任何治 愈性操作都必须将其切除。肝门部血管切除是可行 的， 但 脉 管 受 侵 会 影 响 预 后， 淋巴结清扫属于手术 常规。 已有多个学科对肿瘤无法切除患者的肝移植进 行研究， 包括梅奥医学中心的新辅助放化疗续以肝移 植的策略， 但这还未成为标准治疗方法（ Ｃ Ⅲ 类证据， 级推荐） 。正在进行的法国 Ⅲ 期 Ｔ Ｒ Ａ Ｎ Ｓ Ｐ Ｈ Ｉ Ｌ研究将 对此策略与标准手术切除进行比较。 ４ ． ３ ㊀ 远端胆管癌（ ｄ Ｃ Ｃ Ａ ） ㊀ 与其他胆管癌不同， ｄ Ｃ Ｃ Ａ要求切除胰头， 通常是部分十二指肠、 胰腺切除加 扩大胆管切除至肝门。胰腺切除是标准操作， 包括引 流淋巴结切除以及多种方式的胃和剩余胰腺重建以 达到解剖学治愈。相对于胰头腺癌， ｄ Ｃ Ｃ Ａ的预后较 好（ Ａ级推荐） 。 Ⅲ类证据， ４ ． ４ ㊀胆囊癌（ Ｇ Ｂ Ｃ ） ㊀Ｇ Ｂ Ｃ的发现有两种经典模式： 在简单的胆囊切除术中经组织学检查偶然诊断或已 出现症状的晚期右上腹肿瘤。 前者需要经影像学检查（ Ｍ Ｒ Ｉ 或Ｃ Ｔ ） 和细致的组 织病理学分析进行分期， 包括 Ｔ分期、 胆囊管切缘、 切 除的淋巴结累及情况、 分级、 周围神经和（ 或） 血管侵 犯， 以确定是否有必要追加手术。Ｔ １ ａ 以上的所有 Ｔ分 期和上述任一项指标阳性都需要再次手术， 应进行第 ／ Ａ级推 Ⅳｂ Ⅴ肝段切除联合韧带淋巴结切除（ Ⅱ 类证据， 荐） 。若腹腔镜胆囊切除时未用标本袋取出胆囊或胆囊 有穿孔（ 不良预后因素） ， 则打孔部位也应切除。
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｂ ｉ ｌ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ；ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ－ ｕ ｐ ；ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ
１ ㊀发病率与流行病学 胆管癌占所有原发性肝癌的 １ ０ ％ １ ５ ％， 全身肿 瘤的 １ ％以下， 多发于 ７ ０ ８ ０岁人群， 男性发病率略高 （ 男ʒ 女为 １ ． ２ １ ． ５ ʒ １ ． ０ ） 。根据部位不同本病又分为 ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ 来源于肝内胆管树的肝内胆管癌（ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ， ｉ Ｃ Ｃ Ａ ） 和肝实质以外的肝外胆管癌（ ｅ ｘ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ － ｎ ｏ ｍ ａ ， ｅ Ｃ Ｃ Ａ ） ， 后者又分为肝 门部 胆 管 癌 （ ｐ ｅ ｒ ｉ ｈ ｉ ｌ ａ ｒｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ， ｐ Ｃ Ｃ Ａ或 Ｋ ｌ ａ ｔ ｓ ｋ ｉ ｎ 瘤） 和远端胆管 癌 （ ｄ ｉ ｓ ｔ ａ ｌ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ， ｄ Ｃ Ｃ Ａ ） ， 其构成比分别为 ｉ Ｃ Ｃ Ａ１ ０ ％ ２ ０ ％、 ｐ Ｃ Ｃ Ａ５ ０ ％ 及ｄ Ｃ Ｃ Ａ３ ０ ％ ４ ０ ％。 １ ． １ ㊀ 胆管癌 ㊀ 欧洲、 美国和澳大利亚胆管癌的发病 率较低（ ０ ． ３ ３ ． ５ ／ １ ０万） ， 肝吸虫感染多发地区如泰 国、 中国和韩国发病率则明显增高。泰国东北部拥有 世界上最高的 Ｃ Ｃ Ａ发病率， 其年发病率为 ９ ０ ／ １ ０万， 占所有原发性肝癌的 ８ ０ ％。 大多数西方国家， 在过去几十年胆管癌发病率及 死亡率整体升高， 主要是 ｉ Ｃ Ｃ Ａ发病率升高， 而ｅ Ｃ Ｃ Ａ 发病率则降低， 但丹麦、 挪威及捷克例外， 其ｉ Ｃ Ｃ Ａ发 病率亦降低。亚洲胆管癌发病率整体保持稳定。这 些趋势可由以下原因解释： （ １ ） 诊断工具如影像学技 ２ ） 分类错误（ 尤其是 ｐ Ｃ Ｃ Ａ经国际疾病分类 术进步； （
Ｆ Ａ Ｎ ＧＬ ｏ ｎ ｇ ，Ｆ Ａ ＮＹ ａ ｎ ｈ ｕ ａ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ － Ｊ ａ ｐ ａ ｎＦ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ２ ９ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 ２期 ２ ０ １ ７年 ２月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． ２ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ７
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房㊀龙 译，樊艳华 审校
（ 中日友好医院 消化内科，北京 １ ０ ０ ０ ２ ９ ）
４ ． １ ㊀肝内胆管癌（ ｉ Ｃ Ｃ Ａ ） ㊀ｉ Ｃ Ｃ Ａ往往发生在正常背景 肝实质内， 最典型影像学特征的是肿块形成， 动脉期强 化。切缘干净的根治性手术是唯一有可能的治愈方法 （ Ａ级推荐） 。有不少众所周知的预后参数可 Ⅲ类证据， 用以评价预后， 包括淋巴结侵犯， 这也使术中常规切除 肝十二指肠韧带水平的淋巴结获得推荐（ Ａ Ⅱ类证据， 级推荐） 。病理科医师应该报告其他几种参数， 包括肿 瘤大小及数量、 分级、 卫星结节、 血管和 ／ 或周围神经侵
房龙， 等．《 ２ ０ １ ６年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断、 治疗与随访临床实践指南》 摘译
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时可考虑实施。有报道肿瘤沿 Ｆ Ｎ Ａ针道种植的病例， 尽管这一风险看起来很低， 但其确切发生率还不清楚。 是否行活组织检查应由多学科研究决定， 尤其是对于 有切除可能性的肿瘤。病理学的发展使胆管癌可经免 ＷＨ Ｏ ） 更新 疫组化分出不同病理亚型， 世界卫生组织（ 分类中对此有表述。 血清糖类抗原 Ｃ Ａ １ ９－ ９ （ 界点 ＞ １ ２ ９Ｕ／ ｍ ｌ ） 在本 病诊断中有一些价值（ Ｃ级推荐） 。另外， Ⅲ 类证据， 对胆管癌的基因学特性的认识正在提高， 尽管目前这 方面尚无法指导临床治疗， 但将来有可能实现。 ３ ㊀分期与风险评估 胆管 癌 的 分 期 需 要 结 合 患 者 一 般 状 态 ［ 采用 ＷＨ Ｏ或欧洲肿瘤协作组（ Ｅ Ｃ Ｏ Ｇ ） 评分］ 、 既往史 ／ 并存 Ｒ Ｉ ［ 用于评估 病以及肝功能检测。影像学检查包括 Ｍ 肿瘤（ Ｔ ） 分期及胆管侵犯程度］ 、 胸部 Ｃ Ｔ ［ 用于评估转 移（ Ｍ） 分期］ 以及 Ｅ Ｕ Ｓ ［ 用于评估淋巴结（ Ｎ ） 分期］ 。 必要时（ 如Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ无定论） 应 因 Ｔ分期评估至关重要， 结合 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ或经皮经肝胆管造影 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｐ Ｔ Ｃ ） （ Ｂ级推荐） Ⅳ 类证据， Ｔ能判断肿瘤与血管（ 门静脉和肝动 来完成。增强 Ｃ 脉） 之间的关系。正电子发射断层扫描（ Ｐ Ｅ Ｔ－ Ｃ Ｔ ） 的 作用仍有争议， 只能视具体病情而定。 胆管癌分期应根据美国肿瘤国际联合委员会 ／ 国 际抗癌联盟（ Ａ Ｊ Ｃ Ｃ ／ Ｕ Ｉ Ｃ Ｃ ） 的Ｔ Ｎ Ｍ 委员会制订的 Ｔ Ｎ Ｍ 分期系统（ ２ ０ １ ０年第 ７版） 进行， 每种亚型都有专门 的分期 标 准； 还可根据 Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ－Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ分 类 法 将 ｐ Ｃ Ｃ Ａ进一步细分（ 表１ ） 。
３ ） 西 方 国 家 外 来 移 民 的 影 响； 进行了系列 更 新） ； （ ４ ） 慢性肝病负荷加重（ 如作为 ｉ Ｃ Ｃ Ａ危险因素的病 （ ５ ） 环境毒素的潜在作用。 毒性肝炎和脂肪性肝病） ； （ 另外， 过去几十年腹腔镜胆囊切除率增高使胆石 Ｃ Ｃ Ａ大 症相关胆管癌发生率显著降低， 这种影响在 ｅ 于ｉ Ｃ Ｃ Ａ 。 １ ． ２ ㊀ 胆囊癌 ㊀ 西欧和美国的胆囊癌 （ ｇ ａ ｌ ｌ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ， Ｇ Ｂ Ｃ ） 发病率较低（ １ ． ６ ２ ． ０ ／ １ ０万） ， 但在智 利、 印度及中东欧是严重的健康问题。智利的瓦尔迪 Ｇ Ｂ Ｃ发病率在女性达 ２ ４ ． ３ ／ １ ０万（ 男性为 维亚地区， ８ ． ６ ／ １ ０万） 。胆结石是 Ｇ Ｂ Ｃ的最强危险因素， 其他危 险因素包括瓷样胆囊、 胆囊息肉、 原发性硬化性胆管 炎、 慢性感染（ 如伤寒杆菌） 、 先天畸形及肥胖。 ２ ㊀诊断与病理学 ／ 分子生物学 诊断胆管癌时， 区分亚型（ ｉ Ｃ Ｃ Ａ 、 ｐ Ｃ Ｃ Ａ 、 ｄ Ｃ Ｃ Ａ或 Ｇ Ｂ Ｃ ） 很重要， 因为每种亚型各具特征， 需要个体化对 待。总体上本病诊断的最佳手段为 Ｍ Ｒ Ｉ ， 包括磁共振 胰胆管成像（ Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 和磁共振对比增强及弥散加权成 像。Ｃ Ｔ通常价值不大。 病理学诊断对于影像学表现典型且计划行根治性 手术的患者并非必需， 但非外科治疗前需要获得。经内 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 时胆道活组织检查优于细 镜逆行胰胆管造影（ 胞刷检， 应尽可能开展（ Ａ级推荐） 。超声内 Ⅲ类证据， 镜（ Ｅ Ｕ Ｓ ） 引导细针抽吸（ ｆ ｉ ｎ ｅ －ｎ ｅ ｅ ｄ ｉ ｅａ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｆ Ｎ Ａ ） Ｃ级推荐） ， 在 也有益于获得微小活检组织（ Ⅱ 类证据， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ细胞刷检或活组织检查结果阴性或结论不确定