PEEP的滴定

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P-V曲线拐点法
吸气支的低位拐点是肺顺应 性增加并肺复张开始的区域。
PEEP设置是低位拐点LIP值 +2cmH2O，此水平的PEEP科避免 呼吸末肺泡陷闭，并维持肺泡 开放。
是动物实验及临床中唯一可 以改善ARDS预后的PEEP设置方 法。 危重病人在床旁进行P-V曲线 描记是比较困难的，某些ARDS 患者是无法确定P-V曲线的低位 拐点。
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PEEP的分类
生理性PEEP：以最小的PEEP3~5cmH2O水平协助保持患者的正 常功能残气量。
治疗性PEEP 低水平治疗性PEEP<15cmH2O：治疗因肺内分流、通气血 流比例失调、功能残气量下降及肺顺应性下降导致的顽固性低 氧血症。 高水平治疗性PEEP>15cmH2O:仅用于部分ARDS患者，因 高水平的PEEP经常与心肺并发症相关。
增加PEEPi
ARDS，间质性肺病 延长吸气时间 PEEPe
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PEEP在特殊病种中的使用
PEEP在ARDS中的应用
PEEP在AECOPD中的应用 PEEP在哮喘中的应用
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PEEP在ARDS中的应用
ARDS是PEEP使用的适应症。
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最佳氧合法
根据PaO2或者PaO2/FiO2确定 法一：先给基础的3~5cmH2O PEEP,视反应情况每次增加2~3 cmH2O PEEP，在FiO2≤0.6能提供PaO2≥60mmHg或者PaO2/FiO2 ≥300mmHg。 法二：充分肺复张后，直接将PEEP设置在较高水平，然后隔 一段时间将PEEP下调降2cmH2O，直至PaO2/FiO2 的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，直接将PEEP设置在 PaO2/FiO2 的降低大于5%水平+ 2cmH2O，此时的PEEP为最佳 PEEP。 利处是目标明确，原理简单。不利是PEEP的增高可能导致心 输出量减少从而损害氧输送。需要反复的进行血气分析，操作 繁琐，费用高。
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6*
5 8 10 12
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PEEP的确定
郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标
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PEEP或者CPAP
是正压机械通气呼吸末环路中压力水平
高于0称之为呼吸末压力水平（PEEP）或者持续气道正压 （CPAP） PEEP 是在强制呼吸中存在
CPAP 是在存在自主呼吸时存在
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滴定PEEP？
PEEP对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量 减少之间的平衡。
急性呼吸衰竭什么时候需要使用PEEP。 PEEP多高才是合适的PEEP。
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最佳PEEP确定方法
最佳氧合法 吸入氧浓度与PEEP偶联法 P-V曲线法 最好的肺顺应性法 平台压法 CT法 肺牵张指数法
动态顺应性（Cdyn）=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波 模式下测定。
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平台压法
根据动态观察平台压的变化选择PEEP值，原则上平台压的增 加值<PEEP调节增加值，即可进一步调节PEEP值，直至平台压 增加值≥PEEP调节增加值，然后调低PEEP值1~2cmH2O。
患者存在PEEPi
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PEEP使用的禁忌症
相对
低血容量 近期肺手术 颅内压增高 肺泡充气过度 单侧肺部疾患
绝对
未经处理的严重气胸 张力性气胸
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PEEP使用的目的
增加组织氧合，降低吸入FiO2水平在安全的0.6之内
维持PO2>60mmHg ,SPO2≥90%，PH值在可接受范围 复张肺泡并维持其在开放和充气状态 恢复功能残气量
ARDS使用PEEP目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的 氧合，同时加用PEEP可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸 做功及减少心肌做功。 ARDS设置PEEP的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考 虑在LIP之上2cmH2O。一般属于高PEEP范畴，即在15cmH2O以上。
加用PEEP均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。 通过使用最佳氧合法确定最佳PEEP值，且将PEEP持续维持使 用直至FiO2<0.5方可缓慢下调PEEP。
肺顺应性降低
高的FiO2>0.5下,PO2<60mmHg
顽固的低氧血症， FiO2增加0.2，PO2增加<10mmHg
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PEEP使用的临床适应症
急性呼吸窘迫综合征 胸部创伤 手术后肺不张 心源性肺水肿
急性人工气道在无特殊禁忌症时均需要给予5cmH2O PEEP
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CT法
胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张的最为可靠方法，根据 CT扫描选择PEEP被认为是最佳PEEP选择的金标准。 方法：先进行充分肺复张，使得塌陷的肺泡充分复张（塌陷 肺泡<5%）然后将PEEP设置在较高水平，如20cmH2O,然后每隔 3-5分钟将PEEP递减2cmH2O，每次PEEP水平均进行CT扫描，直 至出现肺泡明显塌陷（ 塌陷肺泡>5%），此时的PEEP为肺泡重 新塌陷的临界值，该值+ 2cmH2O即为最佳PEEP。 反复进行CT扫描，操作繁琐，必须在扫描时持续使用呼吸机， 且在转运途中必须使用呼吸机。
仅有低水平的PEEPi或者没有呼气流速受限状态，使用PEEP无 用。在呼气流速受限患者应该避免使用高水平PEEP。
PEEP的设置值在PEEPi的80%是合适的。
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有研究表明，呼气支拐点UIP才 是维持肺泡持续开放的最佳PEEP。 呼气相最大拐点才能获得最佳的 肺复张。
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最佳肺顺应性法
在充分肺复张的基础上，先设定较高的PEEP值，比如 20cmH2O, 然后逐步降低PEEP值，同时观察每次PEEP调整后的 动态肺顺应性，直到动态肺顺应性突然下降，然后重新进行 肺复张，将PEEP设置在动态肺顺应性突然下降前的水平。 要求呼吸机具有监测动态肺顺应性的功能，最好是具有每 次检测动态肺顺应性的变化曲线。
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最佳或者最理想PEEP
是指治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平。
即是增加氧输送、功能残气量、肺顺应性及减少分流，同时 并无明显减少静脉回心血量、 降低血压、增加分流、增加死 腔通气、增加容积伤及气压伤且吸入氧浓度在安全范围等心肺 相关并发症。
最佳PEEP的确定不是根据PO2水平确定，而是临床多指标确定。
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肺牵张指数法
肺牵张指数是在容量控制通气恒流的压力时间曲线吸气支， 用曲线回归方法测算得方程： Y=a*tb+c b即为牵张指数。牵张指数可以反映随着呼气末正压PEEP的增 加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。 b<1,表明随着吸气潮气量的增加，肺泡不断复张，肺顺应性 持续增加； b>1表明随着吸气潮气量的增加，肺泡过度膨胀， 肺顺应性持续降低， b=1，表明对应的肺泡无塌陷及过度膨胀， 一直处于开放状态。 需要呼吸功能监护仪记录吸气过程的所有压力值及对应时间， 通过计算机软件进行计算。临床容控压力时间曲线吸气支的的 形状通过目测初步估计b值。
呼吸末正压的增加可同时增加平均气道压及胸腔内压
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来自百度文库实干
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PEEP的作用
增加肺泡内压及功能残气量，使肺泡-动脉氧分压差减小，改 善通气血流比例失调，有利于氧弥散，增加氧合。
对容量及血管外肺水的肺内分布产生有利影响。 使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡的开放。
10 12 14 16
0.7*
0.75* 0.8*
14
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18
20 22
0.9*
1*
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0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 创新
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
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P-V曲线拐点法
P-V呼气支在肺复张后PEEP设置 之前使用。
复张后先设置较高水平PEEP值 18~20cmH2O，降低FiO2维持PaO2 目标值。 每次降低PEEP值1~2cmH2O，观察 SPO2或者PaO2，当PaO2下降至最 大值的90%停止试验， PaO2下降 前的PEEP值即为最佳PEEP。
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PEEP在AECOPD中的应用
AECOPD患者需要使用低水平的PEEP。 使用PEEP的主要目的不是改善氧合，而是抵消PEEPi，减轻呼 吸肌负荷，且不增加肺容量。 只有患者存在高水平的PEEPi或者呼气流速受限时使用PEEP方 可达到使用PEEP的目的。
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FiO2-PEEP法
What is the extent of the patient's lung injury? Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
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What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
血流动力学稳定的患者才可以实施PEEP试验。 在PEEP实验过程中出现血流动力学不稳定时应立即停止试验。 决定最佳PEEP要充分考虑患者的血流动力学状态。
内源性呼气末正压（PEEPi）
在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi 只要呼气时间小于肺排空的实际时间（3倍时间常数）就会产 生PEEPi PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）
增加肺顺应性，减少呼吸做功。
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PEEP的副作用
减少回心血量
降低心输出量 增加中心静脉压 增加颅内压 气压伤 总之减少了重要器官的血流灌注
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PEEP使用的生理学适应症
胸片上有双侧浸润影 反复发生的肺不张伴低功能残气量
PEEPi的影响因素
气道阻力增加 呼吸系统弹性下降 气道动态塌陷 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用
PEEPi的临床意义
对循环系统产生不良影响 增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳
增加肺损伤的危险性
PEEPi的监测方法:间接观察
胸围增大 患者呼吸费力 心血管功能恶化 呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸 气中断 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高 容量控制通气时气道压力升高
监测有无PEEPi
呼气末阻断法测定PEEPi
呼气末阻断法测定PEEPi
患者：充分镇静 模式：容量控制 参数：PEEPe 全肺平均PEEPi
PEEPi的临床处理
– 降低PEEPi • COPD，哮喘
降低气道阻力 减少分钟通气量 延长呼气时间 消除呼气肌的作用
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肺牵挂指数与肺泡扩张的关系P（压力）=a*tb+c
a表示曲线的斜率，c表示开始吸气时的压力水平，b即为牵张指数，P-t曲 线的非线性特征。b=1为最佳PEEP。
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PEEP试验与血流动力学
任何方式的PEEP试验都必须严密监测体循环及肺循环血流动力 学指标。