医院等级评审最新条款解读

调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4.有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
临床相关条款C级指标
2.6.4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理 程序，并征得患者书面同意。
评审标 准
2.6.4.1
开展实验 性临床医 疗应严格 遵守国家 法律、法 规及部门 规章，有 审核管理 程序，并 征得患者 书面同意 。
评审要点
资料查阅
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
【Ｃ】
1.有开展实验性 临床医疗管理的 相关制度。 2.有开展实验性 临床医疗的审核 程序。
医院制度中 有开展实验 性临床医疗 管理的相关 制度，包括 审批、审核 、全程管理 等规定或程 序。
临床相关条款C级指标
2.6.4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理 程序，并征得患者书面同意。
患者或其近 亲属、授权 委托人对病 情、诊断、 医疗措施和 医疗风险等 具有知情选 择的权利。 医院有相关 制度保证医 务人员履行 告知义务。 （★）
【Ｃ】 1.有保障患 者合法权益 的相关制度 并得到落实 。
医院保障患者 合法权益的制 度，包括知情 同意与选择权 、隐私权、身 体健康权、申 诉权等，有授 权委托的规定 2.医务人员 。 尊重患者的 知情选择权 利。 3.医务人员 熟知并尊重 患者的合法 权益。
评审标 准
2.4.3.1
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地 访视
个案 抽查考核 追踪
抽查10份病 历，转科病 人交接班本 的交接记录 及病历中的 转科记录， 内容是否完 善，交接是 否仔细，是 否严格按转 诊、转科交 接制度及流 程来落实工 作。
加强转诊 、转科患 者的交接 ，及时传 递患者病 历与相关 信息，为 患者提供 连续医疗 4.相关医务人员熟 悉并遵循上述制度 服务。 与流程。
。
临床相关条款C级指标
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱
临床相关条款C级指标
四、住院、转诊、转科服务流程管理 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方 便患者。
评审标 准
2.4.1.1
评审要点
【Ｃ】 1.执行留观、入院 、出院、转科、转 院制 度, 并有相应 的服务流程。
ຫໍສະໝຸດ Baidu资料查阅
医院制度中有关于患 者从就诊（门、急诊 ）到留观、入院、出 院、转科、转院服务 流程和相关制度。
医院等级评审临床科室各条款C级 指标检查方法解读
医院 评建办公室
三级综合医院评审标准
• 细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
• 第一章至第六章共 67节342条636款标准，在本 说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 • 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医 院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视 个案 抽查 追踪 考核
【Ｃ】 1.转诊或转科流程 明确,实施患者评 估,履行知情同意, 做好 相 关 准 备,选 择适宜时机。 2.经治医师应向患 者或近亲属告知转 诊、转科理由以及 不适宜的转诊、转 科可能导致的后果 ,获取患者或近亲 属的知情同意。
医院工作制 度中关于转 诊或转科管 理制度及流 程，转诊或 转科前病人 评估记录和 知情同意书
【Ｃ】
资料查阅
调查访谈 。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
急诊室有完善的 有为急诊 1.有为急诊患者 急诊服务流程和 患者提供 提供合理、便捷 入院制度包括危 合理、便 的入院制度与流 重患者先抢救后 捷的入院 程。 补办入院手续的 相关制度 规定，保障患者 与流程， 入院便捷。
危重患者 应先抢救 2.危重患者应先 并及时办 抢救并及时办理 理入院手 入院手续。 续。
【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实,保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
。
临床相关条款C级指标
六、患者的合法权益 2.6.1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案 抽查考核 追踪
2.6.1.1
【Ｃ】
3.实验性临床医 疗实行个案全程 管理。
4.参与实验性临 床医疗的患者均 能签署知情同意 书。
临床相关条款C级指标
2.6.5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 评审标 评审要点 准 2.6.5.1 保护患 者的隐 私权， 尊重民 族习惯 和宗教 信仰。
【Ｃ】 1.有保护患者隐私 权的相关制度和具 体措施。 2.有尊重民族习惯 和宗教信仰的相关 制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相 关制度, 了解不同 习惯。 4.医务人员自觉保 护患者隐私.
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
对医务人 员进行知 情同意和 告知方面 的培训， 主管医师 能够使用 患者易懂 的方式、 语言，与 患者及其 近亲属沟 通，并履 行书面同 意手续。
评审要点
资料查阅
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
【Ｃ】 1.对医务人员进行 维护患者合法权益 、知情同意以及告 知方面培训。 2.医务人员掌握告 知技 巧, 采用患者 易懂的方式进行医 患沟通 3.对实施手术、麻 醉、高危诊疗操作 等时应履行书面知 情同意手续。
与护送，为患者提供 方便。
临床相关条款C级指标
2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方 便患者。 评审标 准 2.4.1.1
完善患者 入院、出 院、转科 服务管理 工作制度 和标准， 改进服务 流程，方 便患者。
评审要点
【Ｃ】
资料查阅 医院收治患者管 理规定中关于紧 急情况下科室没 有空床或医疗设 施有限时的处理 制度与流程，对 原因和处理方案 及时告知患者或 家属。
访谈5名医院 医护人员，如 何在病人转诊 或转科前做好 哪些准备，如 何把握适宜的 时机。 相关科室的医 务人员转诊或 转科时如何告 知病人或家属
实地抽查访 视5位转诊 或转科患者 病历，查阅 知情同意书 、转诊的理 由、不适宜 的转诊或转 科可能导致 的后果。
临床相关条款C级指标
2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务。
各科室，5 名医师，熟 悉医院保障 患者合法权 益的制度及 授权委托规 定。
实地查看门 诊放射科、 诊室、自助 服务设备等 ，对患者权 益保护的情 况。
查阅病历10 份，医院保 障患者合法 权益的制度 及授权委托 规定的落实 情况。
临床相关条款C级指标
2.6.2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵 ，并获得其同意，说明内容应有记录。 评审标 准 2.6.2.1
资料查阅 调查访谈
实地 访视
个案 抽查考核 追踪
医院制度中 有保护患者 隐私权的相 关制度和具 体措施，包 括尊重民族 习惯和宗教 信仰的相关 制度和具体 措施。 医务人员熟
悉相关制度 ，了解不同 民族、种族 、国籍以及 不同宗教患 者的不同习 惯。
随机抽查5名医 护人员，对维 护与尊重患者 权益制度和规 定的知晓情况 ，知晓不经同 意不得泄露患 者信息的规定
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。
完善患者 入院、出 院、转科 服务管理 工作制度 医院从患者就诊（门 和标准， 2.有部门间协调机 、急诊）到留观、入 改进服务 制,并有专人负责 院、出院、转科、转 院相关制度中规定进 流程，方 3.能为患者入院、 行患者入院、出院、 便患者。 出院、转科、转院 转科等工作时有专人 提供指导和各种便 负责部门之间的协调 民措施。 ，并有专人负责联系
个案 追踪
抽查考核
【Ｃ】 1.医务人员在 诊疗活动中应 当向患者或其 近亲属、授权 委托人说明病 情和医疗措施 。说明内容应 有记录,并取得 其书面同意。 2.相关人员熟 悉并遵循上述 要求
抽查10名医护 人员询问在诊 疗活动中应当 向患者说明病 情和医疗措施 的相关规定
临床相关条款C级指标
2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂 的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 评审标 准 2.6.3.1
向患者或 其近亲属 、授权委 托人说明 病情及治 疗方式、 特殊治疗 及处臵， 并获得其 同意，说 明内容应 有记录。
评审要点
资料 调查 实地访视 查阅 访谈
抽查10份现行病历 和存档病历：知情 同意书中有（1） 病情诊断（2）医 疗措施（3）手术 或特殊检查的风险 告知（4）诊疗方 案及替代方案。（ 5）患方或近亲属 的签字
医院主管部门组 织维护与尊重患 者合法权益方面 培训的教育与培 训资料，其中包 括医务人员告知 技巧的培训、沟 通方式及采用的 方法等。
选择10份运行病 历，追踪检查知 情同意履行情况 ，对实施手术、 麻醉、高危诊疗 操作、特殊诊疗 (如化疗)或输血 、使用血液制品 、贵重药品、耗 材等时应履行书 面知情同意手续
访谈5名急 诊科医护人 员是否知晓 危重患者入 院手续办理 过程。
临床相关条款C级指标
2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务。 评审标 准 2.4.3.1
加强转诊 、转科患 者的交接 ，及时传 递患者病 历与相关 信息，为 患者提供 连续医疗 服务。
评审标 准
2.6.4.1
开展实验 性临床医 疗应严格 遵守国家 法律、法 规及部门 规章，有 审核管理 程序，并 征得患者 书面同意 。
评审要点
资料 调查 实地 个案 抽查考核 查阅 访谈 访视 追踪
临床试验项目归档处抽取5 份案例的原始病历，核实药 物临床试验质量管理规范程 度，及临床试验全过程的标 准规定，包括方案设计、组 织实施、监查、稽查、记录 、分析总结和报告。 临床试验项目归档处抽取5 份案例的原始病历，核实参 与实验性临床医疗的患者均 能签署知情同意书。
【Ｃ】 加强出院 1.有出院患者 患者健康 健 康 教 育 相 关 教育和随 制度并落实。 访预约管 理，提高 患者健康 知识水平 和出院后 2.有出院患者 医疗、护 随 访 、 预 约 管 理及康复 理 相 关 制 度 并 措施的知 落实。 晓度。
工作制度中 有出院患者 健康教育制 度。
工作制度中 有出院患者 随访、预约 管理相关制 度。