妇产科妊娠合并内科疾病知识点归纳

妇产科妊娠合并内科疾病知识点归纳

一、妊娠合并心脏病

（一）类型

1.妊娠合并先天性心脏病；

2.妊娠合并风湿性心脏病；

3.妊娠合并心肌炎；

4.妊娠期高血压疾病性心脏病。

（二）并发症

心力衰竭

亚急性感染性心内膜炎

静脉栓塞和肺栓塞

（三）处理

心脏病育龄妇女：要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

1.妊娠期

不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕；

继续妊娠的处理——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗；

一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）饮食（高蛋白）、体重（不超过12kg为宜）。

防治诱因：呼吸道感染、贫血；

心衰处理：地高辛（少、快、停）、易中毒；

妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后，再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

2.分娩期于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。

（1）经阴道分娩：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好的孕妇，在严密监护下经阴道分娩。

（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

3.产褥期

产后3日内，尤其产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

【例题】26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是（）

A.立即行负压吸宫术终止妊娠

B.控制心力衰竭后继续妊娠

C.边控制心力衰竭边终止妊娠

D.控制心力衰竭后行负压吸宫术

E.控制心力衰竭后行钳刮术

[答疑编号700350030101]

【答案】D

二、急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7

个类型，以乙型肝炎最常见。病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。

（一）妊娠期肝脏的生理变化与病毒性肝炎的相互影响

1.妊娠期肝脏的生理变化

（1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加，白/球蛋白比值下降。

（2）少数孕妇血清丙氨酸转氨酶和门冬氨酸转氨酶在妊娠晚期略升高。碱性磷酸酶升高。

（3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%。

（4）雌激素水平升高，部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。

2.妊娠对病毒性肝炎的影响

（1）妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加，加重病毒性肝炎病情。

（2）重症肝炎及肝昏迷发生率较非妊娠期高数十倍。

（3）妊娠并发症引起的肝损害极易与急性病毒性肝炎混淆。

3.病毒性肝炎对妊娠的影响

（1）妊娠早期病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。

（2）妊娠晚期合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。

（3）早产、死胎、死产的发生率、新生儿患病率及死亡率均明显增高。

4.肝炎病毒的母婴垂直传播

甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿。

乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是传播的主要途径。其方式有：

（1）宫内传播：可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。

（2）产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过软产道时传播。

（3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。

（二）临床表现及诊断

妊娠期诊断病毒性肝炎与非孕期相同，主要有以下表现

1.病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史等。

2.临床症状与体征妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛。

3.辅助检查

血清丙氨酸转氨酶（ALT）、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。血清病原学检测有价值，肝脾超声有助于鉴别诊断。

4.急性重症肝炎临床表现

（1）肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。

（2）黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。

（3）肝功能明显异常：酶胆分离，白/球蛋白倒置，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。

（4）DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。

（三）鉴别诊断

妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。

（四）处理与预防

1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。

隔离、保肝、继续妊娠。

2.妊娠期重症肝炎

①保肝治疗；

②预防及治疗肝昏迷；

③防治凝血功能障碍。

3.产科处理

（1）妊娠早期：轻症应积极治疗继续妊娠；慢性活动性肝炎适当治疗后应终止妊娠。

（2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响：加强母儿监护，适时终止妊娠。

（3）分娩期

1）经阴道分娩增加胎儿感染病毒几率，主张剖宫产。

2）经阴道分娩：宫口开全后产钳术助产缩短第二产程；避免产道损伤和胎盘残留。

3）重症肝炎，经控制24小时后剖宫产终止妊娠。

（4）产褥期：不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

（五）预防

1.加强围生期保健重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。

2.预防乙肝病毒母婴传播①患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠；②HBsAg 及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。

3.丙型肝炎尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。