慢性阻塞性肺疾病

COPD的病理
COPD气道受限的病理机制 正常
COPD
黏液高分泌 （腔道堵塞） 肺泡接触百度文库坏 （肺气肿）
肺泡接触 保持气道 张开
黏膜和支气管 炎症和纤维化 （闭塞性支气管炎）
Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80.
（五）AECOPD其他实验室检查
• 1、如血常规、降钙素原、生化检查、痰培 养、药敏试验等 • 2、同时心电图有助于鉴别心律失常、心肌 缺血、右心室肥厚 • 3、增强CT肺动脉成像鉴别肺栓塞。
•
五、COPD的治疗
(一)稳定期治疗目标
COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD 治疗目标,AECOPD治疗应符合患者的长期需求, 以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受 性、改善健康状况、防治并发症、 防治急性加重 和降低死亡率的目标。
慢阻肺急性发作（AECOPD） 诊治策略及最新进展
许昌市中心医院呼吸危重症科 段天林 2014-10-15
主要内容
一：COPD的流行病学。 二、AECOPD的诊断。 三、AECOPD的异质性。 四：AECOPD的辅助检查。 五：AECOPD的治疗。
一：COPD的流行病学
• 新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流调 结果显示,我国40岁以上人群COPD患病率 为8.2%,而反复出现的COPD急性发作 (AECOPD)对肺功能损害严重。正确认识 AECOPD,尽量减少急性发作次数,延长急性 发作的间隔时间,对于COPD发病率高的我 国来说具有重要意义
症状评估
• 通过mMRC（改良版英国医学研究委员会 呼吸问卷）及、CAT（慢阻肺患者自我评 估测试）对患者症状进行评估。
改良版英国医学研究委员会呼吸问卷mMRC
慢阻肺患者自我评估测试CAT
肺功能评估
• 肺功能评估应用气流受限的程度进行肺功能评 估。以FEVl 占预计值%为分级标准。 • 气流受限严重程度的肺功能分级
急性加重风险
• 急性加重风险： • 1、FEVl占预计值百分比<50% 2、过去1年中急性加重风险次数≥2次或上 一年因急性加重住院≥1次 • 以上指标中以风险最高结果为准。
慢阻肺综合评估
慢阻肺综合评估
慢阻肺综合评估
• 以上根据临床症状、急性加重风险、肺功 能异常的严重程度及并发症情况，分为 • A组风险低、症状少 • B组风险低、症状多 • C组风险高、症状少 • D组风险高、症状多 • 慢阻肺的综合评估利于指导患者的个体化 治疗。
（三）临床特征异质性-症状出现模式
• 1、56%突发急性加重，在1天内症状并达 高峰---治疗后恢复时间较短 • 有病毒感染和细菌感染症状多为突发型， 温暖季节发病减少 • 吸烟者更多见为突发型 • 2、44%渐进性急性加重：约4天症状达到 高峰---持续时间较长 • 仅以病毒感染症状为首发症状多为渐进 型，冬季好发
（四）：脉搏氧饱和度（SpO2)监测和血气 分析
• 1、 稳定期 FEV1 占预计值%<40%并临床症状， 提示呼吸衰竭或右心衰竭应检测SpO2， • SpO2<92%应检测血气，并判定是否存在呼吸 衰竭。 • 2、AECOPD：如PaO2 <50mmHg,PaCO2 >70mmHg,pH值<7.30提示病情较重，需严密监 护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。
Ⅰ级(轻度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比≥80% Ⅱ级(中度) FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占预计值百分比<80%
Ⅲ级(重度) FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占预计值百分比<50%
Ⅳ级(极重度)FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占
COPD 的诊断要点
症状
咳嗽
咳痰
暴露于危险因子
烟草 职业
呼吸困难
室内/室外污染
肺功能测定
吸入支气管扩张剂后：FEV1／FVC％＜70％: 确定为持续存在的气流受限
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.
COPD病理改变：以气道炎症为核心 的机制
黏膜纤毛 功能障碍
结构改变
气道炎症 气流受限
全身效应
COPD的病理机制中，肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制。由于肺部炎症 引起气流受限和过度通气，从而导致呼吸困难和急性加重次数增多。
Kardos P, et al. Tackling COPD: a Multicomponent Disease Driven by Inflammation. MedGenMed. 2006; 8(3): 54.
COPD病程
• 1、稳定期：咳嗽、咳痰、气短症状稳定或 轻微，恢复到急性加重前状态 • 2、急性加重期（AECOPD）呼吸道症状超 过日常变异范围的持续恶化，并需改变药 物治疗方案，疾病过程中患者常有短期内 咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰 量增多或脓性痰，并伴有发热等炎症明显 加重的表现。
AECOPD的诊断
四：AECOPD的辅助检查
• • • • • • （一）：肺功能检查 （二）：胸部X线检查 （三）：胸部CT检查 （四）：脉搏氧饱和度（SpO2)监测和血气 分析 （五）AECOPD其他实验室检查
（一）肺功能检查
• 肺功能为诊断金标准
• 1、气流受限以：吸入支气管扩张剂后FEV1 /FVC<70%可以确定为持续性气流受限。 • 2、气流受限导致：肺总量、功能残气量、残气容 积增高，肺活量降低，残气容积与肺总量比值增 高； • 3、肺泡隔破坏导致：弥散功能受损，DLCO降低 • 4、肺过度膨胀指标：深吸气量与肺总量之比。
（二）发病机制异质性
• 不同病因存在炎症反应的差异
• 1、细菌感染：痰中肿瘤坏死因子-α，中性粒细胞 弹性酶和血中C反应蛋白升高。 • 2、病毒感染：痰中嗜酸性粒细胞数和淋巴细胞数 增多，血中IL-6水平升高。 • 注：相关研究偏少，炎性因子特异度不高，故不 能单从炎性因子区分表型）
（二）发病机制异质性
三：AECOPD的异质性
• • • • （一）：病因学的异质性： （二）：发病机制异质性： （三）：临床特征异质性 （四）：急性加重频率和病情程度的异质 性
（一）病因学的异质性
• 1、30-50%细菌感染，其中需要机械通气的患者 细菌感染占70% • 病原菌：新发感染、定植菌， 常见病原菌： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、少数 为铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌。 • 2、25%合并慢阻肺及病毒混合感染，此类病人肺 部炎症重，住院时间长。 • 3、抑郁、焦虑、肺栓塞、心功能不全、环境污染 • 4、少数患者加重原因不明
COPD稳定期的治疗
• • • • • • • • 1、支气管扩张剂：β2-受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类。 2、激素：吸入类激素与长效β2-受体激动剂联用 3、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：罗氟司特。 4、其他药物（祛痰药物、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗、 中医治疗） 5、氧疗：长期家庭氧疗 6、通气支持：无创通气 7、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精 神治疗、教育。 8、外科治疗：肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术
• AECOPD的诊断依靠患者急性起病的临床 过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日 间的变异，并由此需要改变其药物治疗。 主要表现有气促加重常伴喘息、胸闷、咳 嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘 度改变及发热等。可伴有全身不适、失眠、 嗜睡、疲乏、抑郁、和意识不清等。 • 气促加重、咳嗽痰量增多、出现脓痰常提 示细菌感染。
COPD的诊断
• 应根据临床资料进行综合分析，包括以下四个方 面： • 1、临床表现 • 2、危险因素接触史 • 3、体征 • 4、实验室检查
二、COPD的诊断
• 1、任何有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰及暴露于危 险因素的患者，临床考虑慢阻肺的诊断
• 2、诊断依靠肺功能检查：吸入支气管扩张剂后 FEVl/FVC<70%均存在气流受限。 • 肺功能检查是诊断COPD的金标准，并可根据肺 功能检查的结果对患者肺功能进行分级。
• 另有学者分型如下： • 1、细菌表型：痰中IL-1β水平升高 • 2、病毒表型：血清趋化因子配体-10水平 升高 • 3、嗜酸性粒细胞表型：外周血嗜酸性粒细 胞百分比升高 • 表型区分有助于判断急性加重病因，预测 对治疗反应，选择个体治疗方案。
（三）临床特征异质性-症状
• 对急性加重症状的分类：Anthonisen分型，指标是呼吸困 难加重，痰量增多，脓性痰 • 分型如下： • 1、含上述三项指标中三个指标 • 2、含上述三项指标中两个指标 • 3、含上述三项指标中一项指标+下列五项指标中一个指标 • （5d内有上呼吸道感染、发热、咳嗽、哮鸣音增多、呼吸 频率增快、心率较基础值增加20%） • 1、呼吸困难+感冒症状提示病毒感染 • 2、痰量增多+脓性痰提示细菌感染 • 3、仅有呼吸困难则需与其他疾病相鉴别。
（四）急性加重频率和病情程度的异质性
• 1、病情严重程度： • 评估从病史和临床症状进行评估，但尚无统一客观标准， 根据医疗资源使用情况分为：轻度（门诊）、中度（普通 病房）、重度（ICU） • 2、急性加重频率与病情程度的不完全一致性： • 研究表明随患者基础病情严重程度的增加，急性加重 频率及急性加重时病情严重程度均明显增加。频繁发生急 性加重的最主要危险因素：既往急性加重病史。 • 对COPD进行分组发现：B组症状相对较轻，肺功能状 况较好，但频繁发生急性加重，且心血管疾病病死率明显 增加。新的表型研究。
中国疾病的现状
• 1.COPD总发病率是8.2%,据此推算，在全国15岁 以上的人群中COPD患者约有5000万。它是我国城 市人口第4位，农村人口第1位的死亡原因，全国 每年因COPD死亡的人数达100万。而且，发病率
及死亡率逐年上升。 • 2.COPD经济负担居所有疾病的首位。
中国COPD疾病的现状
• 其危害大，确诊晚 ，疗效差,已成为一个全 球性的健康问题。在我国问题尤为严重
COPD定义和诊断
• COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限 不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体 或有害颗粒的异常炎症有关。 • COPD是可以预防和治疗的疾病,主要累及肺部,但 也可以引起肺外各器官的损害. • COPD是一个复杂的疾病，其发病考虑是遗传及环 境因素综合作用的结果。
（二）：胸部X线检查
• 1、COPD早期无明显变化，逐渐出现肺纹 理增多紊乱等非特征性改变，主要X征象为 肺过度通气。 • 2、AECOPD行胸部X线检查有助于鉴别与 之有类似症状的疾病。
胸部CT检查
• 不作为常规，但HRCT对鉴别小叶中央型 或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和 数量有很高敏感性及特异性。
•
预计值百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭
注:FVC为最大肺活量
COPD病情程度的评估
• 既往应用肺功能单一临床指标对COPD • 严重程度进行评估，目前国内外均有研究 发现，患者病情程度与肺功能不完全一致， 且存在肺外等全身多个系统的并发症，目 前指南推荐通过对患者的临床症状、急性 加重风险、肺功能异常的严重程度及并发 症情况进行综合评估。

持续存在的气流受限是慢阻肺诊断的必备条
件
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC <70%， 即明确存在持续的气流受限
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.
COPD肺功能分级
• 级别 特征
• COPD成为中国主要致死性疾病。 • 大多数中国COPD患者病情为中重度. • COPD被严重诊断不足,即使病情较轻的患 者症状也控制不佳; • 中国COPD患者生活质量远差于健康人群.
• 我科AECOPD夏季住院占总住院30-40%，冬 季占60-70.平均50%左右，全年住院1800人 次，每年AECOPD住院病人在900人次。
COPD的危险因素
环境因素
吸烟 空气污染 职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染
个体因素
遗传因素，如a1抗胰蛋白酶缺乏
哮喘和气道高反应 性是COPD的危险因 素
社会经济地位
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(4): 255-264.