妊娠与肾脏疾病 陶冶主任

3、子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）
4、慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇20周前无蛋白尿，孕20周后出
现蛋白尿≥300mg/24h或+ 患有高血压的孕妇20周前有蛋白尿，孕20周后蛋
白尿突然增加、血压增高、血小板≤ 100*109/L 5、慢性高血压
孕前或妊娠20周前血压≥ 140/90mmHg ，持续至 产后12周不恢复
? 原有Leabharlann Baidu肾脏疾病在妊娠期间也可能出现 加重或进展
妊娠期肾脏相关的生理改变
? 血容量增加50%、肾血流量及肾小 球滤过率增加，因此孕妇的肌酐值 较正常人低(Cr0.46mg/dl)
? 肾脏长大，长径增加1cm，体积增 加30%
? 血压和外周血管阻力下降，心输出 量增加
? 肾盂、肾盏、输尿管扩张 ? RAS系统、NO、内皮素的变化 ? 高凝状态
二、妊娠高血压疾病
? 发生率 国外7%，国内9.4% ? 死亡率 国外18%，国内10% ? 命名 妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？
水肿、蛋白尿、高血压综合症？
? 美国高血压教育计划工作组在2000年建议将目前国际 上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压
统称为妊娠高血压疾病 。
妊娠期高血压的国际分类
妊娠期高血压疾病的中国分类
? 轻度妊娠期高血压疾病 血压≥140/90mmHg， ＜150/100mmHg，或较基础血压增高30/15mmHg，可伴有 轻度蛋白尿≤0.5g/24h（和）或水肿
? 中度妊娠期高血压疾病 血压≥150/100mmHg， ＜ 160/110mmHg，蛋白尿+或≥0.5g/24h （和）或水肿， 无自觉症状或有轻度头昏
避免选择ACEI 、ARB 及氨酰心安类药物
妊娠高血压治疗中利尿药的使用
? 不主张常规利尿
? 仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水 肿或有肾脏疾病 （如呋塞米20-40mg Vi） 20%甘露醇250ml15-20min滴完（脑水肿）
解痉及控制抽搐的处理
? 硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以
严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成
电镜： 毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多
免疫荧光： 见少量IgG、IgM沉积
妊娠高血压疾病的临床表现
? 妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性 ? 妊娠中、晚期（24周后）出现血压增高、蛋白尿、水
肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、 抽搐甚至昏迷 ? 急性肾功能损害 ? 肝脏损害 ? 血尿酸增高 ? 所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟 不超过3月。
及以上，无高血压及水肿 ? 慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，
血压≥140/90mmHg ，无蛋白尿及水肿
妊娠期高血压疾病的发病机理
? 遗传
? 免疫
? 胎盘或滋养叶细胞缺血
? 血管活性物质
? 钙平衡失调
? 血管内皮损伤
?
..…..
妊娠高血压疾病的病理生理改变
? 全身小动脉痉挛 ? 子宫胎盘缺血致胎儿发
1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。 全天总量不超过30g，一般3-5日停用。 ? 治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子＞3 mmol/L即可发生镁中毒。 ? 肾脏功能受损，尿量减少者（低于600ml/d）避免使用。
? 抗胆碱药物和镇静剂的使用
? 硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律失常
育受影响 ? 肝脏血流减少致肝脏功
能异常 ? 脑组织缺血脑水肿及脑
血管破裂
? 肾脏缺血致急性肾功能 衰竭
? 血管缺血致内皮损伤、 血小板聚集、消耗
? 尿酸增高 GFR 下降、与 乳酸竞争排泄
妊娠期高血压病的肾脏病理
光镜：
肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成 双轨征
? 硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射
终止妊娠的指针
? 先兆子痫经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 ? 先兆子痫患者孕周已超过34周 ? 先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已
妊娠与肾脏疾病
四川大学华西医院 肾脏内科 陶冶
内容提要
? 概述 ? 妊娠高血压疾病 ? 妊娠相关的急性肾衰竭 ? 慢性肾脏病与妊娠 ? 狼疮患者的妊娠问题 ? 透析患者的妊娠问题 ? 肾移植术后患者的妊娠问题
一、概述
? 妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在 内的器官发生病理生理异常，出现疾病 状态
重度度妊娠期高血压疾病 ? 先兆子痫
血压≥160/110mmHg ，蛋白尿 ++~+++或 ≥5g/24h （和）或水肿，有头昏、眼花、胸 闷等症状 ? 子痫 在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷
未分类 ? 妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高血压及蛋
白尿 ? 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿 +
1、妊娠高血压 孕期首次血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复
正常，最终诊断在产后作出。 可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。
2、先兆子痫 轻度先兆子痫
孕20周后 血压≥ 140/90mmHg 尿蛋白≥300mg/24h或+ 重度先兆子痫
血压≥ 160/110mmHg 尿蛋白≥2.0g/24h或++ 血肌酐≥106umol/L,PLT≤100*109/L,毛细血管内溶血，LDH、 ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续 上腹部疼痛
收缩压＞150mmHg ， 舒张压＞100mmHg ，蛋白尿＞1g/24h 应予 降压处理。
收缩压＞160mmHg 舒张压＞110mmHg应立即予降压处理。 ? 孕前有糖尿病或CKD
在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。
孕期可以选用的降压药
? 甲基多巴 ? 拉贝洛尔 ? 硝苯地平 ? 静脉降压药 ? 酚妥拉明、拉贝洛尔
妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别
治疗
? 目标 保障围产期母、子的安全 ? 措施：
控制血压 控制抽搐 终止妊娠
控制血压
? 轻度血压增高的处理 血压在≥140/90mmHg, ＜150/100mmHg之间可不用降压药。 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善 营养。
? 重度高血压