围术期深静脉血栓 ppt课件

三、围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险 的评估
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血 液高凝状态的原因都是VTE的危险因素
原发性因素:
由遗传变异引起
临床上常以反复发作的 VTE 为主要表现。
继发性因素:
包括后天获得的多种病 理生理异常
如： 蛋白C缺乏、 抗凝血酶缺乏等
如： 手术局部操作、药物及止血带等因 素，使血管壁损伤； 围术期活动减少、卧床、制动及体 位固定使血流缓慢； 创伤后组织因子释放、外源性凝血 系统激活等因素导致凝血系统激活， 使血液处于相对高凝状态等
其它检查：放射性核素静脉造影（放射性标记白
3. 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估 可采用 Wells评分表（表1）
临床表现及病史
既往深静脉血栓形成 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 沿深静脉走行有局部压痛 下肢肿胀 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 患侧小腿指陷性水肿
围术期VTE的防治 ——
需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范 化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。
对发生VTE的危险因素进行准确评估， 建议如下：
（一）术前
1.危险因素评估 术前应评估导致血栓形成的各
种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处 理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式( 表 2) 。 急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地 降低VTE发生。
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓 栓塞症的诊断、预防与治疗 专家共识
内容介绍：
前言
深静脉血栓 /肺动脉血栓栓塞症的
定义/诊断
围术期静脉血栓栓塞症（ VTE ）
一、前言
围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞 症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并 发症和重要死亡原因之一
而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超 声探查法可使诊断精确率提高至97%。
D- 二聚体（ D-Dimer ）检测虽特异性较差，阳性
不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer 小于0.5mg/L基 本可排除DVT。
对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较
为准确 , 为 DVT 诊断最可靠的方法，但属于有创检 查，费用高。
可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现
（二）诊断：
下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。
腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。 近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临 床症状的肺栓塞。

多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为
常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手 术等骨科大手术的数百万病例中，有近 50% 患者形成 DVT ，其中 20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
美国 1988 年调查结果提示大约 17 ％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓
PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态， 清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、 晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE 引起， 胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因 脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素 引起。全身麻醉状态下， PE 主要表现为突发、 无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末 二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床 上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉 收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度 >40mmHg, 持续 15 分钟以上。需除外新发生的 心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下
评分
1 1 1 1 1 1 1
进展期癌症
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
1
-2
根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能； wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人 有DVT的形成，诊断流程为：
（1） 根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形 成危险分级和wells评分； （2） wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如 正常，可排除 DVT ；如异常，进行加压超声探查 及各项相关检查； （3） wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声 探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待 病情，制定相应的手术麻醉方式。
塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手 术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早 诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生 PE的风险，降低患 者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的 定义/诊断 （一）定义
Baidu Nhomakorabea
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主 干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、
脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常
见类型，通常所说的 PE 即指 PTE 。围术期的 PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤 者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要 原因之一。
静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管
完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞
静脉腔，导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉，
以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢 近端（腘静脉或其近侧部位） DVT 是肺栓塞血栓 栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
有下列情况可考虑PE： ①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓 性静脉炎；
②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；
③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；
④原因不明的血压降低；不能解释的休克；
⑤晕厥发作； ⑥低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀； ⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；
2. 常用检测方法
B 超检查：对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90% ，