吴茱萸汤讨论

【摘要】通过对吳茱萸汤证基本病机进行分析，认为吳茱萸汤适应证为肝寒证，并结合李士懋临床经验提出其辨证要点。

【关键词】吳茱萸汤；病机分析；临床应用；李士懋

吳茱萸汤乃千古名方，在《伤寒论》中有三条，分别见于“阳明病篇”治疗“食谷欲呕”（243条）；“少阴病篇”治疗“吐利，手足厥冷，烦躁欲死”（309条）；“厥阴病篇”治疗“干呕吐涎沫，头痛”（378条）。

古往今来，很多医家都认为吳茱萸汤统治阳明、少阴、厥阴三经病证。清代医家汪昂更将其主治简要归纳为“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保。”是否吳茱萸汤一方三证呢？今试分析于下。

1.病机探析

吾师李士懋根据中医方证对应的原则，认为一首方剂临床表现往往可涉及多个症状，但病机只有一个。阳明、少阴、厥阴三者病机不同，病位不同，主治方剂却相同，很显然不符合中医一方一证的原则。那么吳茱萸汤证的病机是什么呢？当是肝阳虚而阴盛之证。

378 条，其病机为肝寒犯胃，胃气上逆而干呕，寒涎上逆则吐涎沫，肝寒循经上逆至头顶则头痛。对此注家意见一致。

243 条，见于阳明篇，若为阳明虚寒，出现呕吐之症，自有理中之类温之，半夏、丁香类降之，而本条却用温肝散寒之吳茱萸汤，可见其病机并非中焦虚寒，乃肝寒犯胃所致。或问，既然吳茱萸汤非阳明之方，为何将其列入阳明篇呢？乃鉴别条文。因呕属阳明，只有胃气上逆方能致呕，故列入阳明篇。然六经皆可致呕，但致呕之因却不同。寒热虚实凡干于胃者亦皆可令人呕，与五脏六腑皆令人咳同理。咳本属肺，只有肺气上逆方能致咳，凡五脏六腑之病变干于肺者，皆可致咳，故有胃咳、心咳、大肠咳等。

243 条呕证似阳明而列入阳明篇，然病机却为肝寒犯胃。《伤寒论三注》卷四曰：“然则仲景立吳茱萸汤，本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉？盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜，况土虚木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”乃切中病机之语。肝木与脾胃关系密切，肝寒内盛，必横犯脾胃，侵脾则利，犯胃则呕。

309 条，或认为其病机乃阳虚阴寒内盛，阳气外越，阴阳将脱，“吐利，烦躁，手足逆冷”乃险证之象，如此险证以参附回阳尚恐不及，何以用辛热散寒温阳之吳茱萸汤？且296 条明言：“少阴病，吐利躁烦，四逆者死。”此乃少阴之危重证，吳茱萸汤非主治少阴病方，那么为何要列入少阴篇呢？意在鉴别少阴阳衰与厥阴寒逆而烦躁之别。

其一，少阴烦躁为阳衰，以躁为主，是不自主的乱动；厥阴烦躁是阴阳交争，阳虽虚尚可与邪争，未至脉微蜷卧。故少阴躁烦以四逆回阳，厥阴烦躁以吳茱萸汤通阳。二者各不相同。

其二，肝阳虚与肾阳虚之间存在着必然的联系。肝肾同居于下焦，少阴肾阳为一身阳气

之根本，由肝胆而升，行于三焦，温煦各个脏腑组织，因而肝胃虚寒不能与少阴无关。

其三，厥阴寒逆与肾阳虚之间有很多症状存在鉴别意义，通过二者之间鉴别，可以更清楚地揭示吳茱萸汤的应用条件。

诚如《医宗金鉴》所言：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆；少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥亦有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁而多烦⋯ .厥阴之病有多阴盛阳郁，故主以吳茱萸汤之辛热，迅速以通阳，此情异而治别也。”因而，吳茱萸汤虽分列于阳明、少阳、厥阴三篇，症状虽异，病机却同，皆属厥阴阳虚寒盛，或肝阳虚馁而外邪直中厥阴。故主以吳茱萸汤以温肝散寒，温胃降逆。方以吳茱萸汤为君，暖肝散寒降逆；重用生姜以温中散寒；党参、大枣实脾以制肝，共成暖肝散寒，温中降逆之剂。随李士懋老师侍诊，李老认为，人一身之气，升降出入，皆由肝之升发，才能生生不息，推陈出新。肝阳虚馁，失其舒启之职，升降出入乖戾，则变证肆起。诚如《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”

李老临证多年，应用吳茱萸汤加减治疗多种疾病颇有验效。现总结其应用要点如下：一脉弦，沉取较弱，指下有不足之象者，即为主脉；二舌苔白滑，舌质或胖淡或淡暗；三症见畏寒肢冷，倦怠无力。以上三者为主症，可兼见头痛头晕、胸胁满痛、吐利脘痛、口苦清水、小腹阴寒、阴痛缩急、抽筋拘挛、顽麻痹痛等兼症。临证时只要主症见，兼症或见一二即可应用。现以李老验案析之。

2.验案举隅

厥阴寒疝案。

王某，男，43 岁。18 年前做脾脏摘除手术，1978 年适值雨后滴水，用自来水冲脚，回家后即觉前阴痛，迅速加剧，以热水袋敷而不缓，围被端坐不能活动，茎缩如蛹，囊缩入腹，下肢挛痛。诊其脉弦紧，重按略虚，此肝阳素虚，寒邪直犯厥阴，阴器乃厥阴所过，予以吳茱萸汤温散之。

处方：吳茱萸10 g，生姜15 g，细辛5 g，党参10 g，甘草6 g。1剂痛缓，2 剂痛止，茎伸囊出。

按：足厥阴肝经绕阴器，抵小腹。平素肝阳虚衰，寒邪直犯厥阴，经脉绌急而阴疼，牵引下腹。吳茱萸汤温肝散寒，佐细辛启肾经之阳，引在下之寒而外达。阳回寒散，筋挛解则阴缩腹痛皆除。

妊娠呕吐案。

赵某，女，27 岁。1972 年3 月初诊。禀赋素弱，妊娠3 月，呕吐不止。所吐皆为清水无臭，口涎时涌，饮食难进，肢冷无力，脉觉弦细无力，舌淡苔白。此厥阴寒逆，夹胃中浊气上冲，致呕吐不止。予吳茱萸汤温中降逆，暖肝散寒。不必拘于产前宜凉之论。

处方：吳茱萸8 g，生姜12 g，党参9 g，白术8 g，半夏8 g，2 剂而吐止，饮食得进。

按：妊娠恶阻因胎热者多，然亦有因寒者。属寒者所吐为清水，伴有畏寒肢冷，脉见弦而无力，舌苔白滑。以吳茱萸汤暖肝温中，加白术健脾以制阴浊，竟应手而效。若拘于产前宜凉，必犯虚虚之戒，医者当察。

厥阴头痛案。

张某，女，47 岁，会计。1977 年7月23 日诊。巅顶痛已10 年，时好时犯，屡治不效。夏夜于室外乘凉，感受风寒，头剧痛，巅顶尤甚，痛欲撞墙，面色青，手足冷，恶心，吐清水，无嗅味。脉沉弦紧，舌质略紫暗，苔白润。诊为厥阴头痛，予吳茱萸汤。

处方：吳茱萸12 g，党参12 g，生姜15 g，炙甘草6 g，大枣4 g，配合针刺上星透百会、合谷、太冲。2 剂而痛缓，6 剂痛止。后予逍遥散加吳茱萸，至今未发。

按：肝脉上出额，与督脉会于巅，厥阴寒浊循经上干则巅顶痛。此种头痛，多伴有肢冷吐清水，可绵延10余年而不愈，每于恚怒或感受风寒时易发。厥阴寒逆头痛，自有别于感风寒者，无须加白芷、羌活、防风之辛散。惟暖肝散寒，离照当空，阴霾自散。厥阴寒浊不上干于巅，则头痛自愈，虽沉年痼疾，亦可数剂而瘥。

临床上吳茱萸汤应用颇为广泛，只要符合肝寒病机即可加减运用，若药证相符，自显功效。