pilon骨折

治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 外固定支架：既可作为延期手术患 者的临时固定，亦能作为骨折治疗 的终极手段，符合pilon骨折治疗 的生物学原则；同时，不仅对于开 放性骨折，针对严重粉碎性骨折或 有大块骨缺损患者，行内固定很难 置入螺钉，稳定性差，有限内固定 结合外固定支架更为实用。
治疗
• AO分型系统——A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折
骨折分型
• AO分型系统——B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折 块
并发症及其防治
感染
• 原因：感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及 性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均 有关系 • 预防方法： 急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥 离软组织 感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固 定支架制动 深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重 建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术
并发症及其防治
伤口闭合困难 • 原因：创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张 力太高 • 预防方法： 保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖 腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这 样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提 供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进 骨折愈合
局部解剖
局部解剖
跨经踝关节的浅层结构 浅静脉：足背静脉弓内外侧合成大、小隐 静脉 浅神经：隐神经，腓浅神经，腓肠神经 跨经踝关节的深层结构 跨经踝关节的血管、神经有两组—— 腓深N，胫前AV 胫N，胫后AV
•
• • • •
局部解剖
肌腱结构
局部解剖
局部解剖
韧带结构 • 下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、 下胫腓后韧带、下胫腓横韧带） 作用：保持踝穴紧固而又有一定的弹性，踝 背屈时下胫腓联合轻度增宽。
创伤机制
骨折分型
• Ruedi-Augower分型系统（依据关节面和干骺端 的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度）
骨折分型
• AO分型系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍 与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折
骨折分型
胫骨pilon骨折
定义
• Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远 端骨折。（pilon一词意指药剂师的杵棒，用以形 容胫骨远端干骺端的形状）
骨折特征
• • • • 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定
发病情况
• 占胫骨骨折的３﹪～１０﹪
• １０﹪～３０﹪为开放骨折 • ７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折
治疗
手术治疗
• 手术方法：四个主要步骤。 （1）腓骨骨折的复位固定。 （2）重建胫骨远端关节面。 （3）干骺端骨缺损处植骨。 （4）重新连接骨干与干骺端。
治疗
手术治疗
• 腓骨骨折的复位固定——如合并腓骨骨折，应首先对腓骨 骨折进行复位和固定，如此可恢复肢体长度，由于韧带和 关节囊的牵拉作用，可使移位的骨块得到部分复位。
骨折分型
• AO分型系统——C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折
骨折分型
诊断要点
• 根据病史、症状、体征及X线、C T等影像学检查 ，诊断并不困难，但需注意血管、神经等软组织 损伤，同时在高能量暴力损伤下，应全面、详细 地查体，避免遗漏其它部位的损伤。
谢 谢！
Байду номын сангаас
治疗
手术治疗
• 重建胫骨远端关节面 切口：小腿前内侧弧向内踝的切口， 显露胫骨穹顶和干骺端。 复位顺序：由外向内、由后向前。 寻找坐标骨块：Ghaput结节。 缺乏明显复位标志时，牵引患足，保 持距骨中立位，以距骨顶为模板进行 间接复位。
治疗
手术治疗
• 干骺端骨缺损处植骨——Ⅲ型骨折存在关节面的压缩和粉 碎，复位后往往伴有骨缺损，植骨是防止骨折不愈合的必 须手段。
创伤机制
• 受伤时足的位置与骨折类型密切相关。 • 跖屈时为胫骨后方骨折块较大。 • 中立位时，轴向暴力使整个关节面中心性压缩破坏或前、 后踝为大游离骨块的“Y”型骨折。 • 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前缘形 成较大骨折块。 • 外翻位时，造成外侧关节面损伤和外翻畸形，往往合并腓 骨骨折，且常为开放性损伤。 • 内翻位时，造成内侧关节面损伤和内翻畸形。
治疗
治疗
治疗
并发症及其防治
• 皮肤坏死 • 伤口闭合困难 • 感染 • 关节僵硬
• 创伤性关节炎 • 畸形愈合 • 骨不愈合
并发症及其防治
皮肤坏死 • 原因是创伤和（或）手术 • 手术因素：手术时机选择不当;剥离软组织过多、 粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄
并发症及其防治
皮肤坏死
• 预防方法：
治疗
手术治疗
• 治疗目的（3P）：保护（preserve）骨与软组织活力，进 行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足 踝关节早期活动的固定。 • 治疗时机：就诊时间早、开放性骨折、伴有神经和血管等 损伤、出现筋膜间室综合征等，均应急诊手术，通常在急 诊8-10小时内进行；就诊时间迟、软组织肿胀明显、软组 织条件差，则主张先行跟骨牵引、石膏固定或超关节外固 定支架做临时固定，待软组织条件好转后进行手术治疗， 一般不超过7-14天。
创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术 以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后 再手术 术中操作轻柔，不要过多剥离软组织 内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮 肤获得足够的血液供应 对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期 ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率
并发症及其防治
关节僵硬 • 原因：可继发于关节周围软组织的损伤，但主要 是关节固定时间过长造成 • 预防方法：无论是手术治疗还是保守治疗，在条 件允许情况下，早期就应开始功能锻炼
并发症及其防治
创伤性关节炎 • 常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残 留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因 • 对策：症状严重时，采用踝关节融合术
治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 螺钉：松质骨螺钉、皮质 骨螺钉以及拉力螺钉等， 用以对干骺端或骨干的游 离骨块进行单独固定，以 及对内踝骨折的固定，亦 常用于与外固定支架的联 合固定。
治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 钢板：弧形钢板、T型、L 型钢板、三叶型支撑钢板 等，通常结合“MIPPO” 技术进行有限切开复位， 以达到对软组织的保护。
结语
• 胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之 一 • 如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖 关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能 锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关 键所在 • 进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便 、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节 功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗 趋势
并发症及其防治
畸形愈合 • 常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内 翻 • 预防方法及对策： 手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板 若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时， 可行踝上截骨矫正术 若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合
并发症及其防治
骨折不愈合 • 严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较 大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充 ，常发生骨折延迟愈合或不愈合 • 对策：二次行植骨、内固定
局部解剖
韧带结构
• 外侧韧带 a.腓距前韧带；b.腓跟韧带；c.腓距后韧带 作用： 腓距前韧带：1.跖屈位限制足内翻； 2.中立位对抗距骨向前移位。 腓跟韧带： 1.中立位限制足内翻； 2.限制距骨向前移位。 腓距后韧带：限制踝关节过度背屈。
局部解剖
创伤机制
• 暴力类型：高能量轴向压缩暴力，低能量旋转剪 切暴力。 • 暴力发生时足的位置与骨折类型密切相关。
诊断要点
• X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜 位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面 骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨 折的存在又可以作为复位的模板。
诊断要点
• CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量 以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够 显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折 的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术 治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。
治疗
非手术治疗 • 治疗指证：无移位骨折，全身条件差不能耐受手 术者，为延期手术做准备。
• 治疗方法：石膏外固定，跟骨牵引，外固定支架。
治疗
手术治疗
• 治疗指证：开放骨折，骨折明显移位或扦插、缺损等，伴 有神经、血管损伤，轴线对位不良，关节面骨折块移位＞ 2mm者。 • 治疗原则：单纯切开复位内固定术式通常仅适用于低能量 损伤，对于高能量暴力损伤造成的开放性、粉碎性骨折， 倡导有限内固定结合外固定支架的联合术式，在此基础上 形成“生物学”治疗原则—强调细致的软组织暴露，骨折 块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负 重。
创伤机制
• 轴向暴力和旋转暴力是pilon骨折的主要原因，暴力损伤 机制不同，其预后亦不同。 • 轴向压缩力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离， 干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折， 预后不佳，主要见于高处坠落、车祸等。 • 低能量的旋转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏 较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不 一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后相对较好。 • 当轴向暴力和旋转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面 嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 。
局部解剖
局部解剖
韧带结构
• 内侧副韧带（三角韧带） a.胫距前韧带、胫舟韧带 b.胫跟韧带 c胫距后韧带 • 浅层为扇形的胫跟韧带，深层为胫距前后韧带 • 作用：对抗距骨外旋应力；跖屈时牵拉距骨内旋 （深层）；对抗后足外翻应力（浅层） • 踝关节内侧结构对踝关节稳定性起着至关重要作 用
局部解剖