痰饮咳嗽病脉证并治第十二

[原文29] 腹满，口舌干燥，此肠间有水气， 己椒苈黄丸主之。 [提要]水饮在肠间的治疗
腹满——水气留肠间 口干舌燥——饮阻气结，津不上承 病机：饮结于肠，气机壅塞 治法：分消水饮，导邪下行
方药：己椒苈黄丸 防己、椒目——辛宣苦泄，导水从小便去 葶苈、大黄——功坚决壅，逐水从大便而出
[ 原文 41] 先渴后呕，为水停心下，此属饮家， 小半夏茯苓汤主之。 [提要]痰饮呕吐的治法
病机：水饮内结胸胁，气机阻塞 治法：破结逐水 方药：十枣汤 甘遂、大戟、芫花——攻逐水饮 大枣——顾护脾胃，缓减诸药毒性 服法：平旦温服 “阳气生发，邪气衰退”
张某，女，21岁，咳喘胸痛已十余日，午后 发热，咯痰粘稠，入院后体温38-39℃，胸透为 “渗出性胸膜炎”，经行胸穿两次，胸水未见减 轻，转中医治疗。病者咳嗽气喘，胸中引痛，脉 滑实，此水积胸胁之间，病名悬饮，宜峻下其水， 投以十枣汤，服一剂，泻水约两痰盂，咳喘遂减， 体温亦下降，饮食增加，隔三日再投一剂，复下 水甚多，症状消失，痊愈出院。
四饮命名
• • • • 痰饮：饮邪流动，下趋胃肠 悬饮：饮停于胁下，悬结不散 溢饮：水满而外流，指饮邪泛溢肌肤 支饮：水饮停聚于胸膈之间，如有物支撑
主证
• 痰饮 素盛今瘦：脾主肌肉，脾胃虚弱，肌肉失 养。 沥沥有声：饮邪在肠间流走（振水音、肠 鸣亢进、气过水声）
• 悬饮 咳唾：肝肺气机不利，饮邪上逆 引痛：肝经布两胁，肝肺气机与停饮相互搏 击。
[原文11] 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热， 背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤剧， 必有伏饮。
[提要]痰饮伏于膈上的证候（支饮）
二、治则
[原文15] 病痰饮者，当以温药和之。
[提要]痰饮病的治疗大法
温：振奋阳气，开发腠理，通行水道 温药：温通，温潤，温补之品 饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故 以温化为主。阳气恢复，气化功能正常， 水饮自除。
张某，女， 23岁，腹部膨隆，大如孕八月， 按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力， 神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多， 质清稀而有腥味，小便清长，舌淡，苔白腻， 脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停，治以健脾 涤痰，方用甘遂半夏汤加减，甘遂9克，白芍9 克，甘草9克，白术12克，茯苓18克，服药9剂 后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经 行，尔后怀孕。
[原文18] 病者脉伏，其人欲自利，利反快， 虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也， 甘遂半夏汤主之。
[提要]胃肠留饮证治
脉伏——正气被留饮遏抑 欲自利，利反快——正气来复，饮邪将去 虽利，心下续坚满——病根未除 病机：水饮结于胃肠 治法：攻逐水饮 “留饮非攻不除，且日久伤正，必须因势利 导”
方药：甘遂半夏汤 甘遂——逐水下行；半夏——消痰散结 芍药、甘草——甘缓以调药解毒 白蜜——缓和药性 煎煮法：甘遂与半夏同煎，芍药与甘草同煮， 最后将二汁加蜜合煮，顿服。
• 溢饮 当汗出而不汗出：肺气不宣，玄府闭塞 身体疼：饮阻卫阳，肢体经络营卫运行不 畅。 重：水饮停留肌肉
• 支饮 咳逆倚息，短气不得卧：水停胸膈，凌心射 肺 其形如肿：肺合皮毛，饮邪犯肺而走皮肤。
病名 病位
痰饮 胃肠
病机
脾虚不运 水停胃肠
主证
其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声
悬饮
溢饮
胁下
四肢 肌表 胸膈
病机：饮停于胃，胃失和降 先渴——内有停饮，阳气不能化气布津 后呕——多饮则胃中水满，上逆则呕
治法：和胃降逆蠲饮 方药：小半夏加茯苓汤 半夏——温化寒饮，降逆和胃 生姜——辛温，宣阳化饮，和胃止呕 茯苓——甘淡利水消饮
（二）悬饮
[原文21、22]脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。 沉——主里，主水（水饮内结） 弦——主饮，主痛 内痛——水流胁下，肝络不和
痰饮咳嗽病脉证并治 第十二
金匮教研室
概 说
痰饮：人体的津液代谢失常，水液流走停 蓄于体内某一局部所导致的一种疾病。
广义——四种饮证Biblioteka Baidu总称 狭义——痰饮病中的一种饮证
沿革
• 始见于《金匮要略》 • 汉晋唐，“淡饮”，淡通澹，为水动貌 • 金匮中的痰饮重在饮，痰称为“浊唾”
分类
• • • • 痰饮：水留胃肠 悬饮：水留胁下 溢饮：水溢四肢 支饮：水聚胸膈
[原文31] 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩， 此水也，五苓散主之。 [提要]脐下水饮上逆的证治
瘦人——素盛今瘦 水动于下——脐下悸 水泛于上——吐涎沫，癫眩 病机——饮停下焦，膀胱气化不行而上逆 治法——化气利水 苓、猪、泽——利水 术——健脾利水； 桂——温阳化水
牟某，女，22岁，因丧母悲伤太过，昏厥大 作，每日发十余次，证见神疲乏力，纳少嗜睡， 自觉头昏热冲，大便秘结，口吐涎沫，形体肥胖， 目呆少神，舌淡苔腻，脉滑。拟降逆平冲，逐饮 利气，大剂五苓散加味：泽泻100克，白术30克， 茯苓100克，猪苓20克，桂枝20克，半夏15克，三 剂药后昏厥未发，继上方加减 15 剂，身体康复， 一如常人。
（三）溢饮
[原文23] 病溢饮者，大青龙汤主之，小青 龙汤亦主之。
病机：饮盛于表，兼有郁热 证见：发热，恶寒，身疼痛，不汗出，喘而 烦躁，脉浮紧等 治法：发汗散饮，兼清郁热 方药：大青龙汤 麻桂杏姜——发汗解表，宣肺散饮 石——清泄郁热 草枣——和中实脾，以资汗源
病机：表寒里饮俱盛 证见：恶寒，发热，胸痞，干呕，咳喘等 治法：发汗解表，温化里饮 方药：小青龙汤
“和”：寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和， 表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。
和之：“和”指调和、调理。指用温药不可 太过温补温燥。应兼用行气、消饮、开阳、 导二便和清郁热的药物。
温药和之：调和治本，强调辨证论治。
• 治本：温脾肾为主，苓桂术甘汤、肾气丸 • 治标：行（气）、消（饮）、开（阳）、 导（二便）
• 留饮：水饮久留而不去 • 伏饮：水饮深伏而难行 • 微饮：水饮之轻微者
实际可归属 四饮范畴
一、成因、脉证与分类
（一）成因与脉证
[原文12] 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮 多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双 弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。 [提要] 广义痰饮病的成因与脉证。
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气 散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水 精四布，五运并行。” ——《素问 •经脉别论》
[原文16] 夫短气有微饮，当从小便去之，苓 桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。 [提要]痰饮病脾肾阳虚证治
• 病机：脾阳不运；肾阳虚气化不利
脾虚不运 肾虚气化不利 水饮内停，妨 碍升降之气 短 气
• 治法：脾虚——健脾利水 • 方药：苓桂术甘汤 肾虚——温肾化气利水 方药：肾气丸 温补为主，消水为辅
陈某，女，30岁，咳嗽7月，哮喘发作3 月，近半月加重，病由感冒后反复咳嗽不 已，致喘息不得平卧，经服激素，抗菌素 喘息未平。此由外感风寒袭肺而致咳喘， 患者恶风咳喘，汗出夜间尤甚，多泡沫痰 及稀痰，苔薄滑边有齿痕。
证属风寒外束，郁热于里的大青龙汤 证，处方：生麻黄18克，嫩桂枝8克，生甘 草6克，光杏仁12克，生姜10克，大枣4枚， 生石膏18克，一剂，先煎石膏，温服，服 药后周身烦热，继则汗出，热退身凉，坦 然入睡，约四时，身痛又起，体温逐升， 嘱其速服二煎，服后安然熟睡达旦，翌日 复诊，身凉无热。
食少:脾胃虚弱，健运失职 饮多:水饮内盛，影响脾的运化 喘满：妨碍胸膈气升降 短气：水邪轻微，妨碍呼吸 悸：水饮内盛，上凌于心
运化失职 水饮内停
（二）四饮的脉证
[原文1、2] 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰 饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为 异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声， 谓之痰饮；饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮； 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓 之支饮。 [提要] 痰饮的分类、主证、病因病机、病位
治疗痰饮病的临床方法有： • 汗——饮邪留于肌表，位偏于上焦 • 下——饮留于内，重证实证，正气不甚虚 • 利——饮留于内、在下 • 温——饮邪较轻，正虚较明显
“言和之，则不专事温补，即有行消之 品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之， 而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因 虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不 出温药和之四字，其法尽矣。” —— 魏荔 彤《金匮要略方论本义》
（三）留饮与伏饮
[原文8]夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
[提要]饮留于心下的症状（痰饮） “诸阳皆受气于胸，而转行于背”
[ 原文 9] 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄 已。 [提要]饮留在胁下的证候（悬饮）
[原文10] 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢 历节痛。脉沉者，有留饮。 [提要] 饮留在胸中及四肢的证候，并指出留 饮的主脉（支饮与溢饮）
“两青龙俱治有表里证，皆用两解 法，大青龙是里热，小青龙是里寒， 故发表之药相同，而治里之药则殊 也。”
（四）支饮
[原文24] 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚， 面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐 下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实 者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石 膏加茯苓芒硝汤主之。
饮停胁下 气机受阻
咳唾引痛
支饮
脾虚不运，肺气不宣， 当汗出而不汗出， 水饮停聚溢于四肢肌 身体疼重 表 饮留胸膈，气机阻滞 咳逆倚息，短气不 得卧，其形如肿 肺失宣降
[原文13] 肺饮不弦，但苦喘短气。 [提要]水饮犯肺的证候（支饮） [原文14] 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉 平也。 [提要]论述支饮的脉证
（一）痰饮
[原文16] 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓 桂术甘汤主之。 [提要] 痰饮病脾阳虚证治
病机：脾胃阳虚，饮停心下（胃） 水饮停留在胃，影响胸胁——胸胁支满 清阳不升，饮邪上冒——目眩 治法：温阳化饮，健脾利水 苓——淡渗利水；术——健脾燥湿 桂 —— 振奋中阳，以运水饮；草 —— 缓中 和胃
麻桂——解表，宣肺散饮 姜辛夏——温化寒饮，降逆止咳 芍——酸收，防麻辛姜发散太过，耗伤肺气 草——配芍酸甘化阴，以防温燥伤津
冯某，女，19岁，发热恶寒无汗，周 身骨节疼痛，口渴，烦躁，喜凉饮，饮入 即吐，小便短少，大便正常。证见面色潮 红，舌淡苔白略带薄黄，脉浮紧，呼吸气 粗，皮肤烁热烫手，体温41℃。
祈某，女，47岁，气喘已12年，现气喘，呼 气易，吸气难，咳吐白沫，面色苍白，形瘦怯寒， 秋冬喘益甚，春夏病稍安，此乃肾阳虚不纳气所 致，当温肾纳气，用肾气丸加人参2两，代赭石2 两，蛤蚧4对。人参辅以代赭石其补益之功可直趋 下焦，以培元气之根基，加蛤蚧以助肾气丸温肾 纳气之力，炼蜜为丸，每服15克，日2次，多年宿 疾，尽剂而愈，且形体转盛，精神倍加。
• 温中有消，温而不燥，是温药和之的代表 方。 • 临床：背寒冷如掌大，小便不利，短气， 心下逆满，起则头眩，舌质淡胖，苔白润， 脉弦滑。
此脾虚寒饮滞中，为苓桂术甘汤之证。茯苓 15克，桂枝10克，白术12克，法夏12克，陈皮6克， 甘草3克。两剂后，头昏目眩大减，胃纳增加；六 剂后，诸证若失。本病例患病几月，中西药效不 显，前医从虚治，愈补愈呆，尚未认识到脾虚痰 饮为患，我用此方以温脾化饮，加法夏、陈皮， 以增强祛寒痰之功，使脾阳健运，阳复饮化而诸 证自平。
此为寒饮，用小青龙汤，麻黄根30克， 桂枝9克，白芍18克，甘草6克，炮姜，五 味子，细辛各6克，半夏12克，两剂后，喘 息得平。
大青龙汤 成 因 主 症 治 法 药 物 外寒偏重里有郁热
小青龙汤 里饮较重外有风寒
烦躁，脉浮紧 ，不汗 咳 嗽 ， 喘 满 ， 痰 多 出 稀白，脉弦紧 发汗散饮，兼清郁热 麻桂石杏姜枣草 发汗解表，兼温化 里饮 麻桂姜辛夏味芍草
“水饮为阴邪，得阳气则温化”故不拘 饮邪停蓄什么部位，都应以振奋阳气，温 化水饮为主要治疗方面，并随证选用疏导 饮邪的药物，以达到温化而不壅滞，疏导 而 不 伤 正 ， 故 谓 “ 和 之 ” 。 —— 梁 运 通 《金匮释按》
三、证治
刘某某，男，27岁，近几月来，头昏 目眩，胸闷纳差，背寒冷如掌大，精神萎 靡不振，常唾清稀涎沫，舌淡胖苔白潤， 脉弦滑。