重症急性胰腺炎的手术治疗

博士后　刘　昶　

重症急性胰腺炎的手术治疗

刘　昶

(哈尔滨医科大学第一临床医学院,黑龙江哈尔滨150001)

作者简介:刘昶(1972-),男,汉族。2002年毕业于哈尔滨医科大学普通外科专业,获博士学位;2003年进入哈尔滨医科大学遗传学博士后工作站。在博士生研究期间,成功地建立了同种大鼠带血管异位脾移植模型,填补了国内空白。主持、参与省级科研课题4项,先后发表国家级学术论文20余篇,参编专著2部;获黑龙江省科学技术进步三等奖1项,黑龙江省医疗新技术应用三等奖2项。主要从事肝、胆、脾、胰的基础与临床研究。对胰腺疾病尤其是重症急性胰腺炎的发生、发展和转归有较为深刻的理

解和认识,在重症急性胰腺炎的诊断和“个体化”综合治疗方面有着丰富的临床经验。

关键词:普通外科学;重症;急性胰腺炎;手术治疗

学科分类代码:32012710 中图分类号:R65715 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2004)04-0249-03

随着对重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, S AP)病理进程认识的不断深入,以及在重症监护、内镜技术、药物等方面取得的进展,有关S AP的治疗经历了一个由非手术、手术、

“个体化治疗方案”的发展过程。但仍有部分病例非手术疗法不能奏效,尚需进一步手术干预。因此,正确合理地评价外科手术在治疗S AP中的地位,严格掌握S AP的手术指征和选择合理的手术方式,以及避免或减少再次手术等一系列问题,对于进一步提高疗效、缩短疗程、简化治疗方法和减少费用等,具有重要的临床意义。

1　手术在S AP治疗中的重要性

S AP除了坏死性胰腺炎以外,尚包括伴有多系统器官衰竭(MS OF)的水肿性胰腺炎,以及伴有胰腺和胰外的胰液积聚、假性囊肿、脓肿等并发症的急性胰腺炎,从其概念本身即涵盖了外科手术治疗的不可忽视性。尽管“个体化治疗”方案〔1〕的提出,使得S AP的总体疗效有了很大提高,但目前存在这样一种倾向,即在S AP的治疗过程中过分强调和片面夸大非手术治疗的作用,忽视了外科手术在治疗S AP 中的重要性和必要性〔2〕,不但延误了治疗,而且在某些情况下使手术治疗变得更为复杂,并增加了手术并发症的发生。虽然大部分S AP病人经非手术治疗痊愈,但S AP多伴有各种酶和生物活性物质的释放,激活单核巨噬细胞产生炎性介质及细胞因子,可引起休克、急性肾功能衰竭、ARDS等并发症。肠道细菌移位又可继发胰腺局部和全身系统的感染,使S AP非手术治疗难以控制。故以清除坏死组织、引流酶性渗液、减少炎性介质吸收为目的的外科干预手段在S AP的治疗中,仍然占有重要地位〔3〕。必须认识到,S AP治愈率的显著提高,是基于对“个体化治疗”方案客观、科学、正确地理解与贯彻的结果,手术治疗是“个体化治疗”方案中双轨治疗不可或缺的重要组成部分,因而针对具体情况如何正确把握手术时机和选择合理的手术方式,更具实际意义。

2　S AP手术时机和手术指征的选择

S AP手术时机的选择直接关系到病人的预后,究竟如何把握手术时机及手术指征,目前尚无统一的认识。明确S AP的诊断、分级以及对S AP动态监测,是选择手术时机的前提;准确判断S AP病程分期对于合理掌握手术时机极为重要。我国急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)〔4〕及中华医学会外科学会胰腺学组关于胰腺外科疾病的规范治疗(1998年11月)对S AP进行了明确规定。S AP的自然病程可分为3期。

211　急性反应期

即第1期。主要由于血管活性物质、坏死组织释放的毒素等,造成患者血液动力学及全身血管通透性改变,导致机体处于应激状态为特征。此期胰腺病变不是很严重,绝大多数情况未合并感染,手术创伤可加剧内环境紊乱,增加腹腔感染和死亡危险,原则上此期不采用手术治疗,大部分病人非手术治疗可获痊愈。但在非手术治疗中,应严密观察病人的病情变化,如果病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状进行性加重,尤其是在IC U病房监护治疗24～48 h,而病情进一步恶化甚至并发1个或多个脏器功能衰竭即暴发型S AP,应及时早期中转手术治疗,将大量的腹腔和胰周腹膜后间隙的渗液引出,加以术后持续腹腔灌洗,可以缓解腹腔内高压和腹膜后的侵犯,减轻毒素吸收对全身的影响,结合严密的监护和脏器功能支持,可增加这类病人的生存机会。

212　全身感染期

即第2期。S AP时肠黏膜屏障受损,肠道细菌移位引起继发感染,是导致病人死亡的主要原因。初期为细菌感染,以后可合并真菌感染。但并不是所有胰腺组织坏死都会并发感染。以往认为,S AP 只要胰腺坏死发生感染即行手术治疗,值得注意的是感染本身并不是S AP手术治疗的绝对适应证。对于仅表现为局部感染而无明显全身感染症状,病人一般状况良好,CT提示病灶已趋于局限或包裹者,仍可继续行非手术治疗,力争促使病灶局限以利于后期处理。但如何确定S AP是否伴有感染并非容易,坏死组织和活化胰酶本身也可引起中毒症状表现,感染的早期征象常为胰腺炎所掩盖,使感染性胰腺坏死与无菌性坏死的早期鉴别十分困难。CT 为无创性检查,在判断胰腺的坏死及进展方面起主要作用,缺点是不能区分坏死是否合并感染,且CT

表现与临床比较尚有一定的滞后性,故强调动态观察。早期诊断有赖于对每例坏死性胰腺炎都高度警惕和密切监测可能继发的感染,特别是胰腺组织坏死范围超过30%者,应进行细菌学检查。CT引导下的胰腺和胰腺周围组织或液体穿刺术可以证实胰腺的细菌感染,敏感性达96%,特异性达99%。B超引导下的穿刺敏感性和特异性低,但较简便,根据临床需要,可重复穿刺。但2种方法仍有一定的假阳性率和误伤之虞,要密切结合临床:腹膜炎的严重程度、体温的高低、血常规的变化等,对手术时机的选择具有重要的指导意义。如不能有效控制病情,腹膜炎体征迅速扩大、持续高热、白细胞计数进行性增高或CT提示坏死范围较大,表明感染有进一步恶化趋势,应及时引流腹腔内感染灶,以免延误病情。213　腹膜后残余感染期

即第3期。如何正确诊断和妥善处理胰腺炎的残余感染或脓肿,是进一步提高综合疗效的关键。当S AP发病后病情趋于稳定而渡过急性反应期和全身感染期,但仍存在不同程度的发热、营养不良或全身状况不改善,有明显恶心呕吐、腹胀等消化道症状,出现腹部肿块或其表面皮肤水肿或皮下波动感,血白细胞计数增高或不明原因的贫血、低蛋白血症等,而又不能用原发病来解释时,即应考虑并发残余感染的可能。一方面感染播散可导致全身性严重感染,另一方面可因感染的局部侵袭引起消化道穿孔和出血等并发症。B超或增强CT扫描对确诊有决定意义。一旦明确残余感染的存在,必须积极手术引流,外科手术在此阶段具有无可争议的指征。

概括起来,非胆源性S AP手术指征如下:(1)不能排除其他原因所致的急腹症;(2)经积极的非手术治疗,病情逐渐加重;(3)介入手段无法解除梗阻因素的胆源性S AP;(4)合并胃肠道穿孔和出血等并发症;(5)合并腹腔内难以控制的感染和胰周脓肿等〔5,6,7〕。胆源性S AP(G allstone Severe Acute Pancre2 atitis,G S AP)是一类特殊类型的胰腺炎。目前,关于G S AP在手术时机的选择上存在早期手术和延期手术2种意见,多数学者支持G S AP的治疗采取延期手术与“个体化”相结合的处理原则。但G S AP伴有胆管梗阻时,应急诊手术解除梗阻;无梗阻者先非手术治疗,待胰腺炎症控制后于出院前手术或内镜去除病灶,以免复发。通过积极的非手术治疗,一般可使G S AP得到控制,全身情况改善,为延期手术治疗创造有利条件。同时,严密监测病情,如出现下列情况应及时中转手术治疗:①上腹部阵发性绞痛,经抗炎、解痉治疗无效,B超或CT检查提示胆囊肿大伴胆囊颈部结石嵌顿,或胆总管下端结石梗阻并胆总管扩张和处于应激状态下的机体;②血、尿淀粉酶持续升高;③重症急性胆管炎;④伴有高热的G S AP,或各种检查提示胰腺坏死组织感染合并弥漫性腹膜炎需早期手术清除、引流者。

3　S AP的手术治疗

传统的S AP手术方式是对胰腺的大规模干扰,包括盆式开放清创引流甚至部分或次全胰腺切除,以期达到减压肿胀的胰腺和清除坏死组织的目的。目前,已充分认识到正是这种破坏性手术,使病理性

胰腺组织进一步遭到人为破坏,导致有自愈功能的胰腺组织不能恢复,加重全身循环和代谢紊乱,增加了死亡率,而且是术后肠道细菌移位、创面污染,引发腹腔内及全身严重感染的重要原因〔8〕。对于S AP 采取何种手术方式,应视引起S AP的病因和胰腺局部病理改变及全身情况而定。早期手术及中转手术,应以简单有效,充分引流,清除病灶,去除病因为基本原则,避免过分追求单一术式或手术操作复杂化,择期手术则以彻底解决疾病为原则。

311　切口选择

对于术前已明确S AP诊断者,可作左上腹肋缘下弧形切口,术野宽敞,便于显露,缺点是创伤较大。若术前诊断不明确,则先作上腹部正中切口探查,必要时加作左肋缘下横切口。我们采用左侧经腹直肌“┠”形切口,符合微创原则并利于再清除和处理。对于具有严重腹膜后感染者,应加作沿第12肋的肾切除切口,取腹膜后途径进行引流。对于再次手术者则要根据病灶所在部位及所要作的手术,决定采用何种切口〔9〕。

312　腹腔灌洗术

适用于非胆源性S AP无感染、腹腔渗液较多者,其目的为引流、稀释腹腔内酶性渗液。该术式创伤小,可达到早期充分引流的目的。手术方法:剑突与脐之间中线区作一长约3.0cm小横切口,放出部分渗液,向上插入单腔胶管或导尿管作为灌洗管,管的头端置入剑突水平即小网膜囊前。另于脐与耻骨联合间作同样小切口(预先留置导尿管),插入内径约110cm的多个侧孔薄型硅胶管作为引流管,置入膀胱直肠凹或坐骨直肠凹。灌洗方法:以1h为1个疗程,夹闭引流管,15min内从灌洗管灌注生理盐水1000m L,然后开放引流管30～45min,完毕后夹管。1d共灌液约20000m L,共5～7d。

313　小网膜囊持续灌洗引流术〔10〕

打开胃结肠韧带,显露胰腺各段,置入2根三腔引流管。将引流管前方置于小网膜囊胰腺的表面,变被动的单纯腹腔灌洗引流为主动持续灌洗引流,不仅使引流更为有效,而且使有害的酶性液体得到稀释,促进胰腺坏死组织排出。缺点是:该术式创伤相对较大,主要用于胰腺周围脂肪或胰腺被膜坏死、胰腺被膜下出血,以及胰腺脓肿。需同时行胰腺被膜减压者可打开胰腺被膜或松动胰床。

314　前后对吻引流

由于术中腹膜后间隙已贯通,因此我们采用“前后对吻引流”,即前方引流管置于胰床,同时经后上腰腹膜外进行引流,引流管口径宜粗、侧孔数宜多,但位置不宜过高。通过冲洗和负压吸引相结合,可充分引流胰床及腹膜后间隙,且经后上腰腹膜外引流具有低位、捷径、大口等优点。实践证明,本法对机体干扰小,效果确切。

315　坏死组织清除引流术

由于胰腺组织全部坏死罕见,其间往往夹杂着正常胰腺组织,难于分辨。因此,应简单清除坏死组织,即使清创,也应尽可能延迟到发病2周后进行,此时胰腺坏死组织分界清楚且较为安全〔11,12〕。胰腺是否游离应根据胰周坏死情况而定,无坏死或坏死较轻时