高尿酸血症和痛风

间歇性发作
• 绝大多数患者在6个月～2年内出现第二次
发作。 • 一般情况，如果未经治疗，患者痛风发作 次数会逐渐增加，多关节受累，病情严重， 持续时间更长，缓解更慢。
痛风性关节炎发作间隔时间
小于1年 1-2年 62% 16%
2-5年
5-10年 10年内无发作
11%
6% 7%
痛风石与慢性关节炎
• 痛风石是由于尿酸结晶沉淀所引起的一种
治疗原则
• 限制膳食嘌呤 • 急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制
在150mg/d以下。 • 急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含 嘌呤很少的食物 • 缓解后逐渐增加。
控制膳食能量
• 能量25～30kcal/kg • 蛋白质0.8 ～1.0g/kg.d，60 ～70g/d • 脂肪不宜过高，约50g/d • 碳水化合物作为能量主要来源占能量50
酒精
• 酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度
升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸， 使肾排泄尿酸降低。 • 酗酒与饥饿同时存在，常是痛风急性发作 的诱因。 • 啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高。
痛风及高尿酸血症的高危因素
• 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 • 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 • 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、
糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A
• 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 • 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积 • 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 • 血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度为381 µmol/l (6.4 mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱 和状态 • 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态
痛风关节炎的发病机制
• 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 • 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应
– 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿 酸盐 – 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针 状结晶 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如 IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性 因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作
慢性异物样反应而形成的异物结节，是痛 风的特征性病变。 • 除中枢神经系统外，痛风石可以发生于任 何部位，最常见于关节 内及附近、耳廓。 • 初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。
痛风性肾病
• 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， • • •
逐渐出现夜尿增多、尿比重下降，最终由氮质血 症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少 尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石， 多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状 临床有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈 酸性或血尿等。
痛风
• 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的 •
一组疾病。 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病
流行病学
• 在我国，痛风患病率70年代以前较少见
• 80年代逐年上升 • 90年代直线上升
血尿酸水平
正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性
Ⅲ类
Ⅳ类
含嘌呤较少食物——水果类
• 橙子、橘子、苹果、梨、桃 、香蕉 • 西瓜、哈密瓜、 • 苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。
含嘌呤较少食物——蛋乳类
• 鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、 • 牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶
含嘌呤较少食物——坚果类及其他
• 硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、
核桃仁 • 其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、 • 红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、 • 咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂 （限量）
一般治疗
• • • • • •
低嘌呤饮食 戒酒 减肥－－控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物
营养治疗
• 治疗目的 • 限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋
白饮食 • 降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄， • 防止痛风急性发作 • 缓解痛风发作的症状
诊断标准（1977年美国ACR)
符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：
12条:
1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性
Ⅰ类 Ⅱ类
禁吃 少吃 少吃
Ⅲ类
少吃 自由选择 自由选择
Ⅳ类
自由选择 自由选择 自由选择
• 急性期 • 慢性缓解期 • 高尿酸血症
禁吃 禁吃 禁吃
营养治疗案例
• 案例：某女、52岁，身高158cm，体重83kg。
因突发关节疼痛就诊，临床诊断为痛风急 性发作期，要求饮食治疗。
饮食治疗原则
• 控制总能量 • 1.计算理想体重：标准体重＝158-105＝53kg • 2.判断体重是否正常：按标准体重计算超重
其他
• 不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、
B12、烟酸。 • 用秋水仙碱、丙磺舒时，避免大剂量的维 生素C。 • 用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物， 因能降低血中维生素C水平，补充维C • 保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐
营养治疗过程的食物选择
• 第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤
含量小于50mg。
含嘌呤较少食物——谷薯类
• 大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、
荞麦、 • 富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面 包、馒头、麦片、 • 白薯、马铃薯、芋头
含嘌呤较少食物——蔬菜类
• 白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、
芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、 • 黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、 茄子、番茄 • 菜花、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜 • 葱、姜、蒜 • 泡菜、咸菜
（每天排泄约500~1000mg)
1/3
肠内分解200mg/日
能量营养素
• 肥胖是高尿酸血症及痛风的发病因素之一，
痛风患者中52％为肥胖者。 • 高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加 • 过量脂肪会影响肝脏、肾脏排泄尿酸 • 碳水化合物可增加尿酸排泄
水
• 充足液体摄入可增加尿酸的溶解，有利于
尿酸排出，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏 进行性损害。
嘌呤代谢和尿酸合成途径图
5-磷酸核糖 + ATP
PRPP 合成酶
PRPP + 谷氨酰胺 核酸 鸟苷酸
HGPRT
核酸 次黄嘌呤核苷酸 腺苷酸
HGPRT
鸟嘌呤
黄嘌呤 尿酸
来自百度文库
次黄嘌呤
腺嘌呤
尿酸的排泄
内源性尿酸 外源性尿酸
80%
每天产生750mg
20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢
2/3 肾脏排泄600mg/日
含嘌呤较高食物——其他类
• 鲜蘑菇、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、
菠菜
第三类含嘌呤较高食物
• 100g食物含嘌呤150mg～1000mg • 猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、
白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、 鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、 • 浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、 • 酵母粉
饮食选择
83/56＝1.56，肥胖 • BMI＝83/1.58/1.58＝29.4肥胖 • 确定能量供给目标：30kcal/kg.d*标准体重
• 计算总能量：53kg×30kcal/kg.d＝
1500kcal/d • 确定三大营养素比例 • 确定饮食餐次和能量比例
饮食治疗原则
• 2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制
第二类
• 含嘌呤较高 • 100g食物含嘌呤50mg～150mg。
含嘌呤较高食物——粮豆类
• 粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆 • 豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、
含嘌呤较高食物——鱼肉类
• 猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、
鸽子、火鸡、火腿等肉类 • 鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼、 大比目鱼、梭鱼、鱼丸 • 虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品
痛风的实验室检查
• 血尿酸增高>420umol/L • 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg
常规饮食<1000mg
• 滑液尿酸盐结晶 • 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶
痛风的X线检查
• 软组织肿胀 • 软组织内不规则团块状致密影
• 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄
• 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损
•
临床表现
• • • •
无症状的高尿酸血症期 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 痛风性肾病变
痛风患病年龄与性别
• 男性
中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后
• 女性
急性痛风性关节炎的临床特点
• • • • • • • •
起病急骤 发展快，24 ～ 48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒， 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适 以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因
％ ～60％。 • 肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过 多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作
多选用素食为主的碱性食物
• 尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增
高，溶解度增加，排泄增多 • 碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、 海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。
养成良好的生活习惯
• 每天饮水2000ml • 避免饮酒及酒精饮料 • 少食用刺激性调味品 • 避免暴饮暴食 • 避免一次进食大量肉食 • 饮食定时定量，可少量多餐 • 坚持适量运动，注意劳逸结合。
痛风性关节炎的临床诊断
• 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 • 持续的高尿酸血症 • 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解
治 疗
总体目标 • 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作
•
并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸 沉积对关节、肾造成损害
血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （56mg/dl）
• 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风
血尿酸水平与痛风发病率
血尿酸水平(mg/dl)
>9.0
7.0 ～ 8.9 <7.0
痛风发病率
7.0～8.9%
0.5 ～ 0.37% 0.1%
发病机制
• 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物
内源性：体内氨基酸分解代谢产生， 占体内总尿酸的80％ 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20％
食物嘌呤含量分类
分类 Ⅰ类 Ⅱ类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 高（150~1000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 较高（75~150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 较少（<75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、 牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦 片、麦麸、芦笋、 菜花、四季豆、青 豆、豌豆、菜豆、 菠菜、蘑菇 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料
在150mg以下。 • 3.多饮水：要求患者每天饮水2000ml以上。 • 要求患者按食谱严格进餐，进行饮食治疗。
食谱举例——急性期
• 早餐：牛奶200ml • 小面包1个（面粉50g） • 午餐：西红柿炒鸡蛋（西红柿200g，鸡蛋1个） • 拌黄瓜200g • 米饭（米100g）
高尿酸血症与痛风
临床与营养
(高尿酸血症和痛风与营养 )
高尿酸血症与痛风
临床与营养
(高尿酸血症和痛风与营养 )
痛风的认识历史
• 公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病
• 在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族， • 1328～1830年法国的20位国王中的多数人都遭
• •
受了痛风的摧残； 因此有“帝王之病”、“富贵病”之称， 而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地 位，所以都希望能患痛风。