第二十八章 妇产科麻醉

颠茄类药
主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用 于防治迷走神经反射导致的心动过缓。 产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿 心率增快，应鉴别原因，以免将缺氧导 致的胎儿窘迫漏诊。 东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健 忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。

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其他有关药物
常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
静脉麻醉药
羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、 强化催产药和促进宫缩作用。减少脑血 流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿 缺氧性脑并发症 异丙酚：迅速通透胎盘，母/胎血药浓度 为0.7，可用于中止妊娠，不宜用于产科 麻醉

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麻醉性镇痛药
常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、 呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在 分娩潜伏期抑制产程进展等。 对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制， 呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。 应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮 抗。
局部浸润麻醉 腰麻 腰麻-硬膜外联合阻滞 硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症 全身麻醉

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高 危 妊 娠 的 特 点
妊娠高血压综合症
基本病理改变：全身动脉痉挛 主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、 甚至抽搐、昏迷。 麻醉：一般原则外，重点是防治低血压 和缺氧。

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高 危 妊 娠 的 特 点
妇 产 科 麻 醉
Gynecology and Obstetric Anesthesia 徐州医学院临床麻醉教研室 王光磊
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【教学要求】


1、熟悉妇科手术麻醉的特点 2、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿


窒息的评估和新生儿复苏术。 3、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的 影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项， 熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。 4、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解 妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解 新生儿窒息的常见原因和病理生理. 5.了解分娩疼痛的常用方法
围 产 期 孕 妇 的 药 理
影响药物转运的因素
子宫-胎盘血液灌注量 UBF=（母体平均动脉压－子宫静脉压） /子宫血管阻力 降低母体动脉压的因素 增加子宫静脉压的因素 增加子宫血管阻力的因素

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围 产 期 孕 妇 的 药 理
影响药物转运的因素

药物因素：脂溶性；分子量；解离程度 呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用 时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其 和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合 愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈 长；母体血药浓度；添加肾上腺素。

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1.吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低， 产程延长，新生儿呼吸抑制。 2.哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩， 子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑 制。 3.芬太尼：极易通过胎盘。CEA镇痛小 剂量（10~25ug)，对新生儿无呼吸抑制。 促进子宫收缩，子宫张力不降低。

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非阿片类中枢性镇痛药：曲马多
子宫及附件切除术
妇 科 麻 醉 的 特 点
多为中老年人，可能伴有循环、
呼吸及内分泌疾病。 贫血者术前要纠正 手术一般选择椎管内麻醉，对于 较大手术或术前有合并症的患者 宜选择全麻
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妇 科 麻 醉 的 特 点
巨大卵巢肿瘤切除术
呼吸运动和肺通气功能受限，病人可
有低氧和二氧化碳蓄积 肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 对循环有一定的影响 硬膜外容积缩小 压迫胃肠道，导致营养不良 注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响

非阿片类中枢性镇痛药：效价低，生物 利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不 抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于 产科镇痛
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非巴比妥类镇静安定药
常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响



安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影 响与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸 吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低 血压等 咪唑安定：药效为安定的1.5~2倍，可透过胎盘， 但小于安定，消除半衰期为2~3h仅为安定的1/10， 故对新生儿影响小 氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇 静、镇吐及降压作用 氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐 作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经 行为评分，临产妇慎用
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孕产妇常用药物及对胎儿的 影响
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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
吸入麻醉药
吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进入胎 儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑 制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增 加产后出血，低浓度无影响 氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程， 作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫 血流，不引起子宫出血的优点。
1.麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足， 电解质紊乱，麻醉时应予纠正。 2.术前应用镁剂，注意血镁及神经反射， 减少肌松药的用量。 3.对人工冬眠治疗的孕妇，预防低血压和 对胎儿的影响。

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高 危 妊 娠 的 特 点
4.对子痫和先兆子痫病人易发生心衰肺水 肿、脑出血及电解质紊乱。密切观察病 情，及时处理。 5.肝素治疗的患者禁用硬膜外阻滞。 6.保证供氧和循环动力学稳定，避免缺氧 和CO2的潴留。
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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
消化系统
孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但 酸度增加，排空时间延长，截石位或头 低位更加明显，此时，胃内压可增加 1.1~1.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。 Mendelson综合征

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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
脊柱

腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜 外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通 过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心 脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时 穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和） 局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积 变小，易使麻醉平面升高。

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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
静脉麻醉药
硫喷妥钠：不影响宫缩，易透过胎盘， 但由于在母体内重新分布和在胎儿体内 被稀释，诱导小于4mg/kg，对Apgar评 分无影响。 氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、 增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁 忌症

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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
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宫腔镜检查与麻醉
妇 科 麻 醉 的 特 点
注意膨宫介质对机体的影响
CO2、低粘度液体、高粘度液体
麻醉选择
术中管理：重点注意术中可能发生
迷走神经紧张综合征
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产科麻醉的特点
产 科 麻 醉 的 特 点
孕妇机体会发生一系列的生理变化 妊娠妇女可伴发一些疾病 术前用药与麻醉用药对母子的影响 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产 程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好 麻醉前准备和各种急救措施
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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
肌松药
肌松药多为高分子量在生理pH值时为高 度解离，所以均难以通过胎盘。 虎珀胆碱是产科首选的肌松药。通常剂 量，透过胎盘不足10%，对胎儿无抑制 作用 肌松药不松弛子宫平滑肌，潘龙使心率 增快，万可松和卡肌宁由于作用时间短 临床应用日益广泛。
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围产期孕产妇的解剖 生理特点
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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
神经系统及内分泌
孕期MAC明显降低 Che比非孕时减少20~28%，产后6W恢复 正常 高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故 孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液 以乳酸林格液为佳。 分娩疼痛：第一产程；第二产程

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宫外孕破裂
妇 科 常见。麻醉选择与出血量有关 麻 醉 评估出血量。有无休克，通常收缩压小 于90mmHg、脉压小于20mmHg是休克 的 存在的表现 特 点 休克指数＝脉率 / 收缩压。指数为0.5多
提示无休克；大于1～1.5提示有休克； 大于2为严重休克 注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定
围 产 期 解 剖 生 理 特 点
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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
循环系统



心脏左移。孕激素使血管 阻力降低，HR增快 12~15%，CO增加。 仰卧位低血压综合症：低 血压、心动过速、晕厥。 孕激素和前列腺素的作用 使子宫血流量增加。每次 宫缩可使250~500ml血液 流向体循环，CO增加 30%。
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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
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呼吸系统 围
产 期 解 剖 生 理 特 点
呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通 气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%， 补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减 少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加 速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之 氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。
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二、围产期孕产妇的药理
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围 产 期 孕 妇 的 药 理
药物经胎盘转运的方式
绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘， 其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(CmCf)/D Q/f：扩散速度 K：扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药 的K决定的。K主要与下列因素有关： 药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘20
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妇科手术的麻醉特点
妇 科 麻 醉 的 特 点
充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位
对呼吸和循环的影响 妇科手术以中老年人居多，合并症 较多，术前应纠正 妇科急诊常见 择期手术，术前应做好充分准备
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麻醉选择
妇 科 麻 醉 的 特 点
硬膜外阻滞 腰麻－硬膜外联合阻滞 全身麻醉
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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
局麻药
局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影 响新生儿的肌张力。 利多卡因和布比卡因蛋白结合率分别是 51~64%和84~85%，胎盘透过率分别是 40%和21% 应注意首次剂量，严防中毒。原则:低浓 度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素

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常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响
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产科麻醉选择
麻 醉 选 择
总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后 并发症 术前准备及注意事项 1.了解病史，病情衡量。 2.严格禁食，预防误吸。 3.妊高征、先兆子痫、子痫 者，了解术前用药。 4.麻醉方法选择根据母子及 设备和麻醉医生的基本技 术决定。

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剖宫产手术的麻醉
麻 醉 选 择


硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽， 其机理1.扩血管使血压下降；2.减少运动神经 末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；3.减 少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；4.增加 脑与子宫血流量和氧耗量；5.减弱宫缩；6.降 低血钙。 用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻 醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降 反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹

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高 危 妊 娠 的 特 点
妊娠合并糖尿病
母体高血糖 胎儿高血糖
术后胎儿低血糖
胎儿胰岛素
肺发育不成熟
胎儿神经系统损伤
增加胎儿代谢 巨大儿
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高 危 妊 娠 的 特 点
妊娠合并心脏病
了解心脏病的病史、诊断、治疗效果、 目前心功能 麻醉关键：维持循环功能稳定
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胎 儿 对 药 物 的 影 响
胎儿及新生儿药物代谢特点



胎盘 脐静脉 胎体（50%进入肝脏被逐渐 代谢）；其余部分 静脉导管 下腔静脉 体循环 脑组织 （虽浓度低，通透性高） GFR为成人的30~40%，肾小管排泄量比成人低 20~30%，药物排泄能力低 胎肝占体重4%（成人为2%），胎肝内的细胞色 素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸 转移酶等的活性较成人低 药物的消除半衰期 延长
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围 产 期 解 剖 生 理 特 点
血液系统


血容量增加40~50%，但红细胞仅增加20%， Hct降至35%左右，Hb110~120g/l FDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小 板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC 的基础。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇 的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞 增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。