急性心肌梗死急诊PCI
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
进行早期危险分层 ③ 迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流 ④ 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低 ⑤ 高危患者存活率较高 ⑥ 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 ⑦ 致命性颅内出血风险降低 ⑧ 缩短住院天数
5
直接PCI的优点
直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以 达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效
2
急诊PCI策略
➢ 急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1）
➢ 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后
➢ 易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于 概念的泛化，目前不再主张使用这个术语
3
表1 STEMI的PCI方法
直接PCI PCI前未行溶栓治疗 溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内
补救PCI 做PCI
即刻PCI 溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI 溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI
4
直接PCI的优点
① 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 ② 可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以
➢ 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉 或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实 血小板聚集抑制率<50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日 150mg
14
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
➢ 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用
➢ 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林
要点
一． 急诊PCI的依据与目的 二． 根据体表心电图判断IRA及病变部位 三． 抗栓治疗 四． 其它药物治疗 五． 急诊冠状动脉造影 六． 诊断性血管造影评价 七． 直接、延迟或择期PCI 八． 操作技术 九． 心原性休克 一○． 十 . 经皮血流动力学支持装置 一一． 十一 . 无复流的药物治疗 一二． 十二 . 食饵血栓抽吸术 一三． 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 一四． 十四 . 二级预防
1
一、急诊PCI的依据与目的
➢ 溶栓治疗的主要缺点包括：
① 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 ② 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞
，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级 ③ 血管再通的中位数时间为45分钟 ④ 缺乏快速预测再灌注的指标 ⑤ 15%30%的患者再次发生心肌缺血 ⑥ 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血
① II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联相当
② 可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假 性正常”
10
右冠状动脉近段病变的心电图
右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：
①II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时 伴有I和（或）aVL导联的ST段下移 ②右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为 V1导联ST段抬高
➢ 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
7
左主干病变典型的心电图
➢ 左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度
应当大于V1导联。
8
前降支开口或近段病变的心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ图
➢ PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服
13
氯吡格雷
➢ 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用
➢ 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷
➢ 给予> 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是 与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实
➢ PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除 非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕 霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没 有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月
11
三、抗栓治疗
抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:
抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） 和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）
12
阿司匹林
➢ 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用
6
二、根据体表心电图判断IRA及病变部位
➢ 根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果 是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器 械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和 缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高
前降支开口或近段病变的心电图表现为：
①ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６ 导联，V2、V3导联抬高程度最大 ②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移 ③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应 当大于后者
9
回旋支病变的心电图
回旋支病变的心电图表现为：
5
直接PCI的优点
直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以 达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效
2
急诊PCI策略
➢ 急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1）
➢ 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后
➢ 易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于 概念的泛化，目前不再主张使用这个术语
3
表1 STEMI的PCI方法
直接PCI PCI前未行溶栓治疗 溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内
补救PCI 做PCI
即刻PCI 溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI 溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI
4
直接PCI的优点
① 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 ② 可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以
➢ 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉 或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实 血小板聚集抑制率<50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日 150mg
14
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
➢ 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用
➢ 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林
要点
一． 急诊PCI的依据与目的 二． 根据体表心电图判断IRA及病变部位 三． 抗栓治疗 四． 其它药物治疗 五． 急诊冠状动脉造影 六． 诊断性血管造影评价 七． 直接、延迟或择期PCI 八． 操作技术 九． 心原性休克 一○． 十 . 经皮血流动力学支持装置 一一． 十一 . 无复流的药物治疗 一二． 十二 . 食饵血栓抽吸术 一三． 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 一四． 十四 . 二级预防
1
一、急诊PCI的依据与目的
➢ 溶栓治疗的主要缺点包括：
① 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 ② 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞
，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级 ③ 血管再通的中位数时间为45分钟 ④ 缺乏快速预测再灌注的指标 ⑤ 15%30%的患者再次发生心肌缺血 ⑥ 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血
① II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联相当
② 可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假 性正常”
10
右冠状动脉近段病变的心电图
右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：
①II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时 伴有I和（或）aVL导联的ST段下移 ②右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为 V1导联ST段抬高
➢ 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
7
左主干病变典型的心电图
➢ 左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度
应当大于V1导联。
8
前降支开口或近段病变的心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ图
➢ PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服
13
氯吡格雷
➢ 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用
➢ 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷
➢ 给予> 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是 与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实
➢ PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除 非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕 霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没 有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月
11
三、抗栓治疗
抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:
抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） 和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）
12
阿司匹林
➢ 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用
6
二、根据体表心电图判断IRA及病变部位
➢ 根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果 是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器 械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和 缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高
前降支开口或近段病变的心电图表现为：
①ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６ 导联，V2、V3导联抬高程度最大 ②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移 ③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应 当大于后者
9
回旋支病变的心电图
回旋支病变的心电图表现为：