肘关节的解剖与手术入路(1)

前 方 入 路—Henry
切口： 肱桡肌内缘，肘横纹 入路： 肱二头肌外侧 肱桡肌连同桡神经向外牵开 肱肌向内牵开 注意： 桡神经、前臂外侧皮神经 桡侧返动脉
外 侧 入 路——Kocher
体位及切口：外上髁上下5cm，向后内至尺骨 肌间隙：肱三头肌、肘肌与肱桡肌、腕伸肌 注意：桡神经，外侧副韧带
神
肌皮神经
走行：肱肌、肱二头肌间 支配：喙肱肌、肱肌、肱 二头肌 终支：前臂外侧皮神经 骨折后神经损伤的判断
经
桡 神 经
走行：桡神经沟～外侧肌间隔下1/3 ～ 肱肌、肱桡肌间
分浅、深支
支配：肱三头肌、肱桡肌、前臂伸 肌群 特点：肘上损伤后首先恢复肱桡肌 屈肘，预后较好
尺 神 经
走行：内侧肌间隔下1/3 ～尺神 经沟～尺侧屈腕肌两头间 支配：尺侧屈腕肌、环小指屈 指深肌、手内在肌 特点：损伤预后差
正 中 神 经
走行：与肱动脉伴行～ 动 脉内侧～穿旋前圆肌两 头 支配：肘上无分支，旋前 圆肌、桡侧屈腕肌等前 臂屈肌及手部小肌肉 特点：分支肘部位尺侧， 掌部位桡侧
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
肌
肉
屈肘肌：肱肌、肱二头肌、肱桡肌 伸肘肌：肱三头肌、肘肌 前臂伸肌：桡侧腕伸肌、旋后肌等 前臂屈肌：旋前圆肌、桡尺侧屈腕肌等
韧带
内侧副韧带
前束：最主要，内上髁前面至冠突内 侧缘， 伸肘时紧张 后束：内上髁后面至鹰咀 内侧，曲肘时紧张 横束 ：起止于尺骨
外侧韧带复合体—尺骨嵴以外
尺骨外侧副韧带（LUCL）：
屈伸肘时均紧张 外侧的主要稳定结构
桡侧副韧带 (RCL) ：
外上髁至环状韧带，屈伸肘时均紧 张
环状韧带：
制导桡骨头
冠状突骨折的分 型 I 撕脱 II <50% III >50%
Morrey and Regan (Mayo Clinic, 1989)
冠突是一个非常重要的稳定结构
Ⅰ型和Ⅱ型单纯冠状突骨折，发生后方半脱位 的风险很小，允许早期活动 即使单纯Ⅲ型骨折，在很小的生理应力下也有 可能发生后方半脱位，特别是在屈肘60°～ 105°，支持对Ⅲ型损伤ORIF
5°旋前(内旋） 30 °前屈 6 °外翻
a>½b
桡骨近端
桡骨头：40 °弧 桡骨颈：与骨干成15 °角 桡骨粗隆：头下2.5-3cm； 前滑囊，后肌止点
尺骨近端
鹰咀：180 °半月切迹 冠突：骨性稳定 尺骨粗隆：肱肌止点 桡切迹：70 °，冠突下方 骨干：1～6 °外翻 后方：旋后肌嵴
冠状突的张开角
桡骨头颈后外侧入路（Boyd入路）
体位、体表标志 切口：
外髁后方-鹰嘴下方5cm （肘肌至鹰嘴下7-9cm）
神经界面：
桡神经与骨间后神经
肘肌与尺侧腕伸肌间
--先自远端找肌间隙 --下方旋后肌纤维横行
切开环状韧带
--桡骨头安全区
后 侧 入 路
皮肤切口避开鹰嘴 尺神经的显露与保护 （前移？） 伸肘装置的处理 – 劈开 – 掀开 – 两侧入 – 截骨
J.B.J.S. 2000; 82-A(12):1749—1753. The Role of the Coronoid Process in Elbow Stability) Closkey RF. 等
解剖
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
关节囊
近端：冠突窝、桡骨头窝、鹰咀窝 远端：冠突、环状韧带、半月切迹 关节容积10-15ml
肱
肌：止于尺骨粗隆，双神经支配，主要屈肘肌
肱二头肌：止于桡骨粗隆后部，动作电位晚于肱肌 肱 桡 肌：中立位屈肘，桡神经沟下的第一个分支
肱三头肌 以桡神经沟界分内外侧头，远40%由 筋膜覆盖 肘 肌
起：骨外上髁及桡侧副韧带 止：尺骨近端 7-10cm ，尺骨长1/4 神经：与肱三头肌内侧头肌支同源 作用：伸肘、尺骨外展 特点：覆盖环状韧带及桡骨头，维持 肘关节的稳定
桡动脉
– 桡侧返动脉：起点附近发出向外上走行
尺动脉
– 较粗，入旋前圆肌两头 – 尺侧返动脉：掌背侧支 – 骨间总动脉：再分骨间前后动脉
肘关节动脉网
前副支吻合：
– 尺侧下副动脉与尺侧返
动脉掌侧支 – 肱深动脉（桡侧副动 脉）与桡侧返动脉
后副支吻合：
– 尺侧上副动脉与尺侧返
动脉背侧支 – 肱深动脉与骨间返动脉
Campbel
Bryan--Morrey
鹰咀截骨
优点
1、充分显露肱骨关节面 2、避免损伤肱三头肌 3、利于早期功能锻炼
缺点
1、造成额外的关节内骨折 2、骨性关节炎 3、截骨不愈合(1～5%) 4、肘肌失神经支配
谢 谢！
旋 后 肌
起于：肱骨外上髁、环状韧带、尺骨旋后肌嵴等 止于：桡骨上1/3前面，旋前圆肌止点上方 神经：桡神经 作用：前臂旋后 特点：旋后作用与体位无关，桡神经深支穿过
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
肘关节的手术入路
内侧入路 外侧入路 前侧入路 后侧入路
内 侧 入 路
切口：内上髁上下5cm 入路：保护尺神经、屈肌总 腱，前后剥关节囊，内上 髁截骨，可脱位尺桡骨 注意：尺神经，尺侧副韧带
肘关节的解剖与手术入路
北京积水潭医院创伤骨科 李莹
手占上肢功能的 90% 肩、肘、前臂、腕将手置于发挥功能处
肩 —将手置于圆面上 肘 —将手置于圆内任意点 前臂、腕—调节手的方向
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
骨性结构
肱骨远端
– 冠突窝、鹰嘴窝、桡骨头窝 – 肱骨滑车：300 ° 关节面 – 肱骨小头：180 °关节面 Βιβλιοθήκη Baidu 内外上髁：肌肉、韧带
四柱理论
滑囊
鹰咀皮下 内、外上髁皮下 三头肌与鹰咀间 二头肌腱与桡骨粗隆间 肱桡关节外侧
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
血管
肱动脉：与正中神经伴行
– 肱深动脉—桡侧副动脉：与桡神经伴行， – 尺侧上副动脉：与尺神经伴行 – 尺侧下副动脉： – 桡、尺动脉：于桡骨头或稍下水平分出 – 骨间总动脉：尺动脉分出