磺达肝癸钠临床应用中国专家共识课件
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《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识》
内容
背景 磺达肝癸钠的药理学特点 临床研究证据及建议 特殊人群使用 治疗建议 总结
前言
急性冠状动脉综合征(ACS) 发病急，病情危重， 病死率高1 我国急性心肌梗死的患病率明显上升2 冠状动脉血管重建技术以及多种抗血小板和抗 凝药物的联合使用大大降低ACS患者血栓事件 出血并发症明显增加，严重出血同样威胁生命3,4
指南建议
ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否 采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠 （IA）1 ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸 钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用 （IB）2
1 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 2 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157.
1. 2. 3. 4.
ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2008中国卫生统计年鉴 http://www.moh.gov.cn ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
1.3
大出血 (%)
1.5
1 0.5 0
n=1431 n=1460
n=1425 n=1411
<6 小时 依诺肝素 (n=3104)
Mehta SR et al Efficacy and Safety of 磺达肝癸钠 Versus 依诺肝素 in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2007;50:1742–51
OASIS 5 PCI患者亚组
48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素 (无论何种给药方案)
PCI 患者研究 方案 • 末次 依诺肝素注射 <6 小时: 不加UFH • 末次 依诺肝素注射 >6 小时: 加UFH
4 3.5 3 2.5 2
3.5 RR=0.39 p<0.00001 1.4
3.5
RR=0.36 p<0.00001
天
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
研究结果适用中国人群
中国1488例亚组分析 磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌 梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结 果一致（治疗与国家亚组的交互作用 p=0.412）
Timothy Rolf 统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况 ST段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。
特殊人群的治疗
磺达肝癸钠用于老年人
第9天主要出血事件
患者数
年龄 ≥65 yr <65 yr
患者事件比例 依诺肝素 磺达肝癸钠
5.5 2.1 2.7 1.4
风险比
P值
2,261 7,814
0.11
0.2
1.0
1.4
磺达肝癸钠有利
依诺肝素有利
OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者 与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低 无肾功能受损的老年患者（>75岁）无需调整剂量
磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡 率
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
与常规治疗相比，安卓显著减少第 30天的死亡/再梗死14％
UFH
14%
磺达肝癸钠
HR=0.86 (0.77-0.96) P=0.006
0
3
6
9
12
15 18 天数
21
24
27
30
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
0.03
依诺肝素
17%
磺达肝癸钠
累计风险
0.02
风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97 P=0.022
0.01
0.0
时间（天）
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
研究结果适用中国人群
NSTEACS治疗建议
如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠 如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达 肝癸钠 对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸 钠，优于LMWH和UFH 如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在 术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开 始
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
16-20%
12-15%
8-12%
6-10%
4-8%
With permission from Christopher Cannon
磺达肝癸钠——抗凝治疗“后低分子肝素时代” 的先行者
选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控
– 独特的饱和效应，不易增加出血风险
全球临床经验丰富
– 2001已被批准用于临床，数百万患者获益
STEMI患者建议
STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达 肝癸钠 STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予 磺达肝癸钠辅助抗凝 STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达 肝癸钠
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
PCI患者的治疗
OASIS 5 PCI患者亚组
各大指南强烈推荐
– ESC，ACC/AHA，ACCP8
磺达肝癸钠作用机理
磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用
内源性途径 抗凝血酶 (AT) 外源性途径
AT
AT
AT
Xa
Xa
磺达肝癸钠 循环利用
磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子
II
纤维 蛋白原
IIa
纤维蛋白 凝块
Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 磺达肝癸钠.
肾功能正常 轻度 肾功能不全 中度 肾功能不全 重度 肾功能不全
UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现状: 疗效改善与大出血增加与时俱进
出血
< 1988 死亡 / 心肌梗塞 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 2003 ASA+ ASA+ Heparin+ LMWH + Anti氯吡格雷 + GPIIB/IIIA Intervention
OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13
ACS患者多有肾功能不全
全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者 肾功能不全发生率高
60 50
患者比例（%）
49.5 37.4
40 30 20 10 0
63.1%的患者存在不同
程度肾功能不全
12.1 1.0
OASIS 5研究
第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素 (主要终点: 死亡/心肌梗死/RI)
第9天死亡/心肌梗死/RI 时间事件曲线
0.06
0.05
0.04 0.03
累积 风险
依诺肝素 磺达肝癸钠
0.02 0.01 0.0
HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13 p=0.007 非劣效
>6 小时 磺达肝癸钠 (n=3135)
指南推荐
ACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺 达肝癸钠 (I-B) 1
ACCP8指南对NSTE ACS 接受早期侵入或延期 侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素 (I-A) 2
1 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2 ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
指南推荐
ACC/AHA及ESC STEMI指南对接受非再灌注 治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）； 1,2 ACC/AHA指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗 患者推荐磺达肝癸钠（IB） 1 ESC指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达 肝癸钠（IIaB）2
1 E.M. Antman, et al.. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:210-247. 2 Frans Van de Verf, et al. Eur Heart J. 2008; 29:2909-2945
NSTEMI患者的治疗
NSTEACS治疗策略
高危患者:早期介入治疗 低危患者:先保守治疗或择期介入治疗 无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开 始抗凝治疗 药物选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐 卢定
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》 ESC，ACC/AHA,ACCP
PCI患者第9天事件与整体研究结果一致
12 10 8.6 8 事件率 (%) 6 4 2.3 2 0
死亡 心肌梗死
依诺肝素 (n=3104)
第9天临床事件
9.3
p<0.001
5.0 5.1
5.1
1.2 1.2
死亡/心肌梗死 /RI 磺达肝癸钠 (n=3135) 大出血
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
中国340例亚组分析 磺达肝癸钠组在第9天的联合终点（治疗与国家 亚组的交互作用P=0.414）与全球结果一致 大出血事件的发生率（治疗与国家亚组的交互 作用P>0.40）与全球结果一致
Timothy Rolf 统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的 急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。
0
1
2
3
4
天
5
6
7
8
9
磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件) 依诺肝素: 5.7% (573 事件)
OASIS 5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件
0.04
与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的 大出血事件达48％
依诺肝素
0.03
累计风险
风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P<<0.00001
磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低
0.016
0.014 0.012
UFH 或安慰剂
累计风险
0.010 0.008 0.006 0.004 0.002
磺达肝癸钠
HR: 0.79 (95% CI: 0.58-1.09) p=0.15
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
磺达肝癸钠: 1.0% (61 起事件) UFH 或安慰剂: 1.3% (79起事件)
PCI治疗建议
患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI 术，建议术中追加普通肝素，50－100IU/kg PCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径 可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次 注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新 开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管 后2小时
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
STEMI患者的治疗
STEMI患者治疗方法
发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接PCI或 静脉溶栓 没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌 注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗
ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组; 北京大学学报2007,39卷6期624-629 Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310
48%
0.02
0.0
0.01
磺达肝癸钠 时间（天）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
OFra Baidu bibliotekSIS5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的死亡率
与依诺肝素相比，安卓降低第30天 时的死亡率达17％
内容
背景 磺达肝癸钠的药理学特点 临床研究证据及建议 特殊人群使用 治疗建议 总结
前言
急性冠状动脉综合征(ACS) 发病急，病情危重， 病死率高1 我国急性心肌梗死的患病率明显上升2 冠状动脉血管重建技术以及多种抗血小板和抗 凝药物的联合使用大大降低ACS患者血栓事件 出血并发症明显增加，严重出血同样威胁生命3,4
指南建议
ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否 采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠 （IA）1 ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸 钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用 （IB）2
1 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 2 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157.
1. 2. 3. 4.
ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2008中国卫生统计年鉴 http://www.moh.gov.cn ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
1.3
大出血 (%)
1.5
1 0.5 0
n=1431 n=1460
n=1425 n=1411
<6 小时 依诺肝素 (n=3104)
Mehta SR et al Efficacy and Safety of 磺达肝癸钠 Versus 依诺肝素 in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2007;50:1742–51
OASIS 5 PCI患者亚组
48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素 (无论何种给药方案)
PCI 患者研究 方案 • 末次 依诺肝素注射 <6 小时: 不加UFH • 末次 依诺肝素注射 >6 小时: 加UFH
4 3.5 3 2.5 2
3.5 RR=0.39 p<0.00001 1.4
3.5
RR=0.36 p<0.00001
天
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
研究结果适用中国人群
中国1488例亚组分析 磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌 梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结 果一致（治疗与国家亚组的交互作用 p=0.412）
Timothy Rolf 统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况 ST段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。
特殊人群的治疗
磺达肝癸钠用于老年人
第9天主要出血事件
患者数
年龄 ≥65 yr <65 yr
患者事件比例 依诺肝素 磺达肝癸钠
5.5 2.1 2.7 1.4
风险比
P值
2,261 7,814
0.11
0.2
1.0
1.4
磺达肝癸钠有利
依诺肝素有利
OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者 与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低 无肾功能受损的老年患者（>75岁）无需调整剂量
磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡 率
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
与常规治疗相比，安卓显著减少第 30天的死亡/再梗死14％
UFH
14%
磺达肝癸钠
HR=0.86 (0.77-0.96) P=0.006
0
3
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12
15 18 天数
21
24
27
30
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
0.03
依诺肝素
17%
磺达肝癸钠
累计风险
0.02
风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97 P=0.022
0.01
0.0
时间（天）
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
研究结果适用中国人群
NSTEACS治疗建议
如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠 如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达 肝癸钠 对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸 钠，优于LMWH和UFH 如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在 术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开 始
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
16-20%
12-15%
8-12%
6-10%
4-8%
With permission from Christopher Cannon
磺达肝癸钠——抗凝治疗“后低分子肝素时代” 的先行者
选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控
– 独特的饱和效应，不易增加出血风险
全球临床经验丰富
– 2001已被批准用于临床，数百万患者获益
STEMI患者建议
STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达 肝癸钠 STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予 磺达肝癸钠辅助抗凝 STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达 肝癸钠
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
PCI患者的治疗
OASIS 5 PCI患者亚组
各大指南强烈推荐
– ESC，ACC/AHA，ACCP8
磺达肝癸钠作用机理
磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用
内源性途径 抗凝血酶 (AT) 外源性途径
AT
AT
AT
Xa
Xa
磺达肝癸钠 循环利用
磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子
II
纤维 蛋白原
IIa
纤维蛋白 凝块
Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 磺达肝癸钠.
肾功能正常 轻度 肾功能不全 中度 肾功能不全 重度 肾功能不全
UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现状: 疗效改善与大出血增加与时俱进
出血
< 1988 死亡 / 心肌梗塞 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 2003 ASA+ ASA+ Heparin+ LMWH + Anti氯吡格雷 + GPIIB/IIIA Intervention
OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13
ACS患者多有肾功能不全
全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者 肾功能不全发生率高
60 50
患者比例（%）
49.5 37.4
40 30 20 10 0
63.1%的患者存在不同
程度肾功能不全
12.1 1.0
OASIS 5研究
第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素 (主要终点: 死亡/心肌梗死/RI)
第9天死亡/心肌梗死/RI 时间事件曲线
0.06
0.05
0.04 0.03
累积 风险
依诺肝素 磺达肝癸钠
0.02 0.01 0.0
HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13 p=0.007 非劣效
>6 小时 磺达肝癸钠 (n=3135)
指南推荐
ACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺 达肝癸钠 (I-B) 1
ACCP8指南对NSTE ACS 接受早期侵入或延期 侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素 (I-A) 2
1 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2 ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
指南推荐
ACC/AHA及ESC STEMI指南对接受非再灌注 治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）； 1,2 ACC/AHA指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗 患者推荐磺达肝癸钠（IB） 1 ESC指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达 肝癸钠（IIaB）2
1 E.M. Antman, et al.. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:210-247. 2 Frans Van de Verf, et al. Eur Heart J. 2008; 29:2909-2945
NSTEMI患者的治疗
NSTEACS治疗策略
高危患者:早期介入治疗 低危患者:先保守治疗或择期介入治疗 无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开 始抗凝治疗 药物选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐 卢定
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》 ESC，ACC/AHA,ACCP
PCI患者第9天事件与整体研究结果一致
12 10 8.6 8 事件率 (%) 6 4 2.3 2 0
死亡 心肌梗死
依诺肝素 (n=3104)
第9天临床事件
9.3
p<0.001
5.0 5.1
5.1
1.2 1.2
死亡/心肌梗死 /RI 磺达肝癸钠 (n=3135) 大出血
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
中国340例亚组分析 磺达肝癸钠组在第9天的联合终点（治疗与国家 亚组的交互作用P=0.414）与全球结果一致 大出血事件的发生率（治疗与国家亚组的交互 作用P>0.40）与全球结果一致
Timothy Rolf 统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的 急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。
0
1
2
3
4
天
5
6
7
8
9
磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件) 依诺肝素: 5.7% (573 事件)
OASIS 5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件
0.04
与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的 大出血事件达48％
依诺肝素
0.03
累计风险
风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P<<0.00001
磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低
0.016
0.014 0.012
UFH 或安慰剂
累计风险
0.010 0.008 0.006 0.004 0.002
磺达肝癸钠
HR: 0.79 (95% CI: 0.58-1.09) p=0.15
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
磺达肝癸钠: 1.0% (61 起事件) UFH 或安慰剂: 1.3% (79起事件)
PCI治疗建议
患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI 术，建议术中追加普通肝素，50－100IU/kg PCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径 可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次 注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新 开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管 后2小时
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
STEMI患者的治疗
STEMI患者治疗方法
发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接PCI或 静脉溶栓 没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌 注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗
ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组; 北京大学学报2007,39卷6期624-629 Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310
48%
0.02
0.0
0.01
磺达肝癸钠 时间（天）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
OFra Baidu bibliotekSIS5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的死亡率
与依诺肝素相比，安卓降低第30天 时的死亡率达17％