肠外营养支持

中等不良
23
17
22
严重不良
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ18
44±36 ±
41±37 ±
82±40 ±
28
67
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
营养不良风险– 营养不良风险 住院费用
每个病人花费 (美元 美元 美元)
Pneumonia
Intestinal Surgery
Complications
Reilly J et al. JPEN 1988
住院时间
营养不良增加住院时间和花费
重度
营养状态
轻度
正常
0
5
10
15
20
天数
Robinson et al. JPEN 1987
规范化的肠外营养支持
On TPN since 1986
The "Kabi family"
肠外营养支持的发展概况
术前营养不足的后果
ICU 营养状态 人数 (天) 天 正常 轻微不良 14 13 3±2 ± 9±10 ± 29±40 ± (天) 天 2±2 ± 8±10 ± 28±40 ± (天) 天 31±24 ± 33±13 ± 71±36 ± (%) 0 8 (%) 0 15 机械通气 住院 死亡率 气管切开
营养不良与并发症增加(外科 营养不良与并发症增加(外科)
营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 无营养不良病人,86%伤口正常愈合 营养不良病人,只有20%正常愈合
Dickhaut SC et al. Surg Am 1984
Buzby et al. Am J Surg 1980 Hickman et al. JPEN 1980 Klidjian et al. JPEN 1982
推荐意见
3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者,由于各种 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者,
原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患 天无法经口进食达到营养需要量的患 原因导致连续 者,应给予肠外营养支持(A). 应给予肠外营养支持( ). 4. 中,重度营养不良患者,术前给予 天的营养支持; 重度营养不良患者,术前给予7-10天的营养支持; 给予 天的营养支持 (A) ) 术后PN支持: 术前接受TPN支持者;( )显著营养 支持者;( 5. 术后 支持:(1) 术前接受 支持 支持者;(2) 不良的大手术病人,术前未给予营养支持者;(3) 不良的大手术病人,术前未给予营养支持者;( )任 ;( 何手术或手术并发症估计1周或 周以上不能正常进食者 何手术或手术并发症估计 周或1周以上不能正常进食者 周或 (A) )
肠外营养支持的发展概况
1961年瑞典的 年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的 年瑞典的 医学院附属医院内科的 Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪 首先制造及安全地应用静脉脂肪 首先制造及安全地应用静脉 乳剂于临床 乳剂于临床. 于临床
1967—1968年,美国费城医学院附属医院 年 的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与 与 Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用 等完成了从动物到临床的应用 研究,均证实了胃肠外营养的有效性, 研究,均证实了胃肠外营养的有效性,引起了全 世界的重视. 世界的重视.
著名的Dudrick和Wilmore犬 和 著名的 犬
口服营养
Oral food
静脉营养
PN
Dudrick Wilmore Var & Rhoads. Surg Forum. 1967
(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)
In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% (2005—2007年 15098例)
Indications: Parenteral Nutrition
Non-functional gastrointestinal tract Inability to use the gastrointestinal tract
– – – – – – – intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocutaneous fistula short bowel syndrome severe malabsorption.
Need for bowel rest
Palliative use in terminal patients is controversial.
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA
围手术期PN推荐意见(自CSPEN)
1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养 不良风险,应给予营养支持治疗(A); 2.肠外营养支持绝非急诊处理措施,应在患者生命体征平稳 后方可按适应证规范和使用规范进行(A);
肠外营养支持的发展概况
70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养,随着 年代后期国内开始报告应用胃肠外营养, 年代后期国内开始报告应用胃肠外营养 国内医药工业的发展, 国内医药工业的发展,标准的营养制剂国内已全 部能够制造, 部能够制造,临床营养支持治疗开始普及到基层 医院. 医院. 80年代末到 年代初,过高的营养供给的危害 年代末到90年代初 年代末到 年代初, 已被认识到, 高营养" 不在被应用, 已被认识到,"高营养"一词 不在被应用,提出 了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念. 营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念. 代谢支持以及代谢调理等新的概念
肠外营养支持的合理应用
卫生部北京医院普外科 韦 军 民
二十世纪医学的重要成就
营养支持
抗生素的发展 麻醉技术的进步 重症监护 器官移植
From Sabiston Textbook of Surgery.2001年,第16版
内容
营养不良的发生率及后果 规范化的围手术期肠外营养支持
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
重要生命器官功能受损: 重要生命器官功能受损: – 肌肉,肺,心脏,大脑,胃肠 肌肉, 心脏,大脑, 道,免疫功能 – 营养不良将使疾病恶化,并使 营养不良将使疾病恶化, 病程延长
110 % 90 70 50 30 10 -10 体重变化 肌力变化
英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦 中国
病人类型
普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人 老年外科病人
营养不良的发生率
2424-40 44 40 50 28 41.6
梗黄病人
4040-60
Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康,陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 于康,陈伟 外科老年住院患者的营养状况评定 营养学报 1999, 21: 212-215. .
累积死亡率
50 PEM non-PEM
40
% 死亡率
30
20
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
住院月数
Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrén C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.
营养与临床结局当前证据得到的结论
1. 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症,不增加感染率; 2. 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率; 可能增加医疗费用( 营养药费,感染相关费用等).
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
推荐意见
8. 大多数无营养不良风险的患者,术后接受单纯的糖电解质 大多数无营养不良风险的患者, 输液治疗已经足够.无须给予营养支持( ); 输液治疗已经足够.无须给予营养支持(A); 9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后 分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡 的肠外营养能降低高血糖,全身炎性反应综合征的发生率, 的肠外营养能降低高血糖,全身炎性反应综合征的发生率, 能降低高血糖 缩短术后住院日( ). 缩短术后住院日(B).
营养不良的后果
Effects of Malnutrition 呼吸功能
呼吸肌变薄
正常
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
心脏功能
心肌变薄
正常
营养不良
营养不良及其后果(外科) 营养不良及其后果(外科)
体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
10% Severely Malnourished
69% Adequate Nutritional State
21% Moderately Malnourished
Detsky et al. JPEN 1987
1952年法国的外科医生 年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报 年法国的外科医生 首先报 锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液 告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液, 告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液, 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题. 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题 1959年美国哈佛医学院,布里根医院外科的 年美国哈佛医学院, 年美国哈佛医学院 Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入 首先提出了热量与氮的合适输入 比值为628J(150Kcal):1 理论 ( 比值为 :
McWhirter et al. Br Med J 1994
于康,陈伟 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 于康,陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定 营养学报 1999, 21: 212-215. .
住院病人营养不良发生率
Nutritional State Assessment 国家
推荐意见
6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺( ) 的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺(A); 7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者, 尤其是危重患者,可添加富含ω-3脂肪酸的脂 的患者, 尤其是危重患者,可添加富含 脂肪酸的脂 肪乳( ); 肪乳(A);