--重症急性胰腺炎感染性并发症的手术时机
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• 二次炎症导致的全身炎性反应综合症和 多器官功能障碍
• 腹部症状加重及间隔室综合征的发生 • 内毒素血症、败血症等全身性感染
处理重点--预防
• 早期及时充分容量复苏、预防组织缺氧 • 合理使用抗生素—肠道去污和增强胰腺局部抗
生素的有效抑菌浓度 • 合理的胃肠营养和补充谷氨酰胺、精氨酸 • 中医药的使用
胰腺及胰周坏死感染
• 无菌性坏死—早期的症状和体征与感染 性坏死难以区别，需要密切观察
• 感染性坏死
影响胰腺及胰周坏死组织感染 预后的因素
• 胰腺和胰周坏死的程度及坏死范围 • 发生的时间（越早预后越差） • 血液和腹水中产生的细胞因子、血管活
性物质和内毒素的生物学特性和量
• 肺、肾和心血管受影响的程度 • 年龄和营养状况
胰腺及胰周坏死组织感染 诊断
• 肠源性胰腺及胰周坏死组织感染与时间关系密 切，开始在1周后，多发生在第2、3周
• 全身情况恶化（出现感染状态）、腹部体征加 重或再次出现呼吸功能障碍等重要脏器的损害
感染状态：体温持续>38.5C。；WBC>18x109/ml； 碱剩余≤-4；红细胞比积<35%
胰腺及胰周坏死组织感染 诊断
<3d
3-14d
>14d
I
31.89
37.38
37.50
II
19.19
36.08
18.18
III
4.57
18.25
12.38
华西医院AP感染的发生率
Period
I II III 2003-2006
<14d
18.27 13.66 8.06 6.05
>14d
17.52 15.17 14.68 10.32
膜后大出血
抗感染治疗 风险
• 感染导致呼吸等重要器官损害加重和腹 部症状加重、甚至诱发间隔室综合征
• 抗生素使用时间过长导致的二重感染 • 感染导致的结肠瘘和十二指肠瘘
胰腺和胰周感染尚未局限
胰腺和胰周感染已经局限
胰头区域感染感染性坏死导致十二指肠降段部分坏死
感染性胰腺和胰周坏死导致腹膜后出血和合并间隔室综合征
• 主张使用免疫调节药物如日达仙的胸腺 肽制剂
华西医院AP病死率（%）
The case-fatality rate of patients of SAP in three periods
Period <3d
I
7.76
II
2.02
III
0.86
2003-2006
3-14d
17.76 9.28 7.21
>14d
21.59 6.82 3.00
total
40.52 17.17 10.77 9.31
华西医院AP并发症发生率（%）
The morbidity rates for common complications of patients of SAP in clinical course
Period
针对脓肿内或囊肿内残留坏死组织的多寡 和病人的一般状况选择手术或穿刺引流
注意：感染性坏死广泛，尤其是小肠系膜后、结肠后 或胰头后的坏死组织仍然需要足够大的切口方能有效 清除坏死组织。
• 血培养 • CT或B超对胰腺和胰周检查 • CT或B超引导下的胰周细针穿刺（涂片
或PCR快速诊断和培养） • 近年真菌感染率上升
胰腺及胰周坏死组织感染 治疗选择
后期局限的感染（如CT证实的 有气泡征等）手术治疗！ 早期(病程≤ 2周）怀疑感染或 未局限的感染
立即手术治疗？ 抗感染治疗，继续观察？
抗感染治疗 条件
• 循环、呼吸和肾功能状态稳定 • 腹胀不严重（膀胱压≤25cmH2O 柱） • 胰周感染性积液明显者应配合穿刺、置
管引流
抗感染治疗期间 需要中转手术的指征和时机
• 重要器官功能状态出现不稳定如发生严 重的低氧血症
• 腹部体征加重如出现明显的腹胀 • 发生全身性感染如败血症 • 影像学和临床证实或高度怀疑肠瘘和腹
Байду номын сангаас
抗感染治疗
理由
• 过早手术不能有效清除坏死组织，并可能增加 手术本身的风险和手术并发症的发生率及再手 术概率（坏死组织与有生机的组织产生分界需 要2周）
• 缺乏明确的目标，造成手术过大，增加外源性 的多重感染的几率
• 已经局限的感染，手术小、效果好、并发症少
• 部分病人可以避免手术治疗
• 部分病人即使不能等到感染局限，但可达到延 迟手术（更容易清除坏死组织）
重症急性胰腺炎 感染性并发症的手术时机
四川大学华西医院 刘续宝 田伯乐
胰周感染的细菌来源
• 肠源性感染--肠道细菌易位的结果 • 非肠源性感染--多在手术后发生
感染并发症的临床分类
• 胰腺和胰周坏死组织感染 • 急性液体积聚感染 • 假性囊肿感染 • 胰周脓肿 • 全身感染
感染对临床过程的影响
假性动脉瘤
手术方式的选择应依据：
• 局部感染的局限与否 • 坏死组织与有生机的组织是否分离
早期非局限的胰周感染
• 经后上腰腹膜后引流灌洗术 • 碟式引流术—目前较少使用
优点：有利于坏死组织分离、脱落后取出或液化 后引流 缺点：创伤较大
后期或局限的感染
在相应部位选择恰当的切口
脓肿或感染性假性囊肿
• 腹部症状加重及间隔室综合征的发生 • 内毒素血症、败血症等全身性感染
处理重点--预防
• 早期及时充分容量复苏、预防组织缺氧 • 合理使用抗生素—肠道去污和增强胰腺局部抗
生素的有效抑菌浓度 • 合理的胃肠营养和补充谷氨酰胺、精氨酸 • 中医药的使用
胰腺及胰周坏死感染
• 无菌性坏死—早期的症状和体征与感染 性坏死难以区别，需要密切观察
• 感染性坏死
影响胰腺及胰周坏死组织感染 预后的因素
• 胰腺和胰周坏死的程度及坏死范围 • 发生的时间（越早预后越差） • 血液和腹水中产生的细胞因子、血管活
性物质和内毒素的生物学特性和量
• 肺、肾和心血管受影响的程度 • 年龄和营养状况
胰腺及胰周坏死组织感染 诊断
• 肠源性胰腺及胰周坏死组织感染与时间关系密 切，开始在1周后，多发生在第2、3周
• 全身情况恶化（出现感染状态）、腹部体征加 重或再次出现呼吸功能障碍等重要脏器的损害
感染状态：体温持续>38.5C。；WBC>18x109/ml； 碱剩余≤-4；红细胞比积<35%
胰腺及胰周坏死组织感染 诊断
<3d
3-14d
>14d
I
31.89
37.38
37.50
II
19.19
36.08
18.18
III
4.57
18.25
12.38
华西医院AP感染的发生率
Period
I II III 2003-2006
<14d
18.27 13.66 8.06 6.05
>14d
17.52 15.17 14.68 10.32
膜后大出血
抗感染治疗 风险
• 感染导致呼吸等重要器官损害加重和腹 部症状加重、甚至诱发间隔室综合征
• 抗生素使用时间过长导致的二重感染 • 感染导致的结肠瘘和十二指肠瘘
胰腺和胰周感染尚未局限
胰腺和胰周感染已经局限
胰头区域感染感染性坏死导致十二指肠降段部分坏死
感染性胰腺和胰周坏死导致腹膜后出血和合并间隔室综合征
• 主张使用免疫调节药物如日达仙的胸腺 肽制剂
华西医院AP病死率（%）
The case-fatality rate of patients of SAP in three periods
Period <3d
I
7.76
II
2.02
III
0.86
2003-2006
3-14d
17.76 9.28 7.21
>14d
21.59 6.82 3.00
total
40.52 17.17 10.77 9.31
华西医院AP并发症发生率（%）
The morbidity rates for common complications of patients of SAP in clinical course
Period
针对脓肿内或囊肿内残留坏死组织的多寡 和病人的一般状况选择手术或穿刺引流
注意：感染性坏死广泛，尤其是小肠系膜后、结肠后 或胰头后的坏死组织仍然需要足够大的切口方能有效 清除坏死组织。
• 血培养 • CT或B超对胰腺和胰周检查 • CT或B超引导下的胰周细针穿刺（涂片
或PCR快速诊断和培养） • 近年真菌感染率上升
胰腺及胰周坏死组织感染 治疗选择
后期局限的感染（如CT证实的 有气泡征等）手术治疗！ 早期(病程≤ 2周）怀疑感染或 未局限的感染
立即手术治疗？ 抗感染治疗，继续观察？
抗感染治疗 条件
• 循环、呼吸和肾功能状态稳定 • 腹胀不严重（膀胱压≤25cmH2O 柱） • 胰周感染性积液明显者应配合穿刺、置
管引流
抗感染治疗期间 需要中转手术的指征和时机
• 重要器官功能状态出现不稳定如发生严 重的低氧血症
• 腹部体征加重如出现明显的腹胀 • 发生全身性感染如败血症 • 影像学和临床证实或高度怀疑肠瘘和腹
Байду номын сангаас
抗感染治疗
理由
• 过早手术不能有效清除坏死组织，并可能增加 手术本身的风险和手术并发症的发生率及再手 术概率（坏死组织与有生机的组织产生分界需 要2周）
• 缺乏明确的目标，造成手术过大，增加外源性 的多重感染的几率
• 已经局限的感染，手术小、效果好、并发症少
• 部分病人可以避免手术治疗
• 部分病人即使不能等到感染局限，但可达到延 迟手术（更容易清除坏死组织）
重症急性胰腺炎 感染性并发症的手术时机
四川大学华西医院 刘续宝 田伯乐
胰周感染的细菌来源
• 肠源性感染--肠道细菌易位的结果 • 非肠源性感染--多在手术后发生
感染并发症的临床分类
• 胰腺和胰周坏死组织感染 • 急性液体积聚感染 • 假性囊肿感染 • 胰周脓肿 • 全身感染
感染对临床过程的影响
假性动脉瘤
手术方式的选择应依据：
• 局部感染的局限与否 • 坏死组织与有生机的组织是否分离
早期非局限的胰周感染
• 经后上腰腹膜后引流灌洗术 • 碟式引流术—目前较少使用
优点：有利于坏死组织分离、脱落后取出或液化 后引流 缺点：创伤较大
后期或局限的感染
在相应部位选择恰当的切口
脓肿或感染性假性囊肿