脊柱骨折及脊髓损伤

脊柱骨折及脊髓损伤Fractures of the Spine and Injuries of the

Spinal Cord

昆明医学院法医学院

法医临床学教研室

洪仕君 副教授

脊柱损伤

一、概述

1、结构和形态

33个椎骨（颈椎7个，胸椎12个，腰椎5

个，骶椎5个和尾椎4个常融成一块）。

骨性结构：椎体、横突、小关节突、椎弓根、椎板、棘突；软组织结构：前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横韧带、横突间韧带。

椎弓上下相连形成椎管，容纳脊髓；脊髓最低部位在小儿平第3腰椎，成人平第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾神经。

♦颈段、腰段活动度大，胸椎相对稳定，骶尾椎较固定。

♦暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤。胸腰段（胸11～腰2）最常受伤，其次是颈椎、胸椎易发生骨折脱位。脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤。

脊柱的三柱理论

♦脊柱分为前、中、后三柱。♦前柱：前纵韧带、椎体前半、椎间盘前部。♦中柱：椎体后半、椎间盘后部、后纵韧带。♦后柱：椎弓、横突、小关节突、棘突、棘间及棘上韧带。

♦2、功能

–脊柱起到支持体重、传递重力、保护脊髓和脊神经根的功能。

二、损伤原因及形成机制

♦1、损伤原因

♦①高坠伤：

–a、胸腰段处于屈曲状态，可以引起椎体压

缩性骨折；

–b、垂直坠落，暴力是纵向垂直的，可以引

起颈椎和腰椎的爆裂骨折（粉碎性骨折）；

–c、坠落时背部被其它物体阻拦，可引起伸

展性损伤。

♦②重物打击：

–其一为暴力作用方向与脊柱的夹角较小，则易发生椎体压缩骨折；

–其二若暴力作用方向与脊柱的夹角较大，则更易发生椎体滑脱。

♦③交通事故损伤：例如挥鞭样损伤、安全带损伤。

♦2、损伤机制

–多为暴力作用引起脊柱超常活动而导致损伤。常见的暴力有屈曲、压缩、旋转等，一般为多种暴力联合作用。

♦①屈曲压缩型骨折：最常见。♦②爆裂型骨折。

♦③屈曲牵张型骨折。

♦④屈曲旋转型骨折脱位：如果椎体脱位超过1/4即伴有脊髓或马尾神经的损伤。 ♦⑤剪力型脱位。

三、临床表现

♦1、上颈椎损伤

–（1）寰椎爆裂骨折（Jefferson fracture）。

垂直暴力传导至枕骨髁致寰椎向两侧分离，

寰椎于前、后弓薄弱处骨折。一般不会出现

脊髓损伤。

–（2）枢椎椎弓骨折（Hangman’s fracture）。

绞死者骨折。第二颈椎上下关节突之间的椎

弓峡部骨折。

–（3）枢椎齿状突骨折：齿状突基底部血供差，骨折后常不愈合，从而影响寰枢区域稳定性，日后可造成颈髓压迫。

–（4）寰枢关节脱位：是上颈椎最常见的损伤。分合并齿状突骨折的脱位和单纯脱位两种。若不及时治疗，脱位可进行性加重，导致高位颈髓受压。

♦2、下颈椎损伤

–指颈3－颈7的损伤。系颈椎最常见的损伤部位。常伴有不同程度的脊髓和神经根损伤。–（1）双侧关节突关节脱位。

–（2）单侧关节突脱位。侧位X 线片典型的征象为脱位椎体向前移位的距离为椎体前后径的1/3。

–（3）颈椎前半脱位。

–（4）单纯椎体压缩骨折。

–（5）颈椎爆裂骨折。

–（6）屈曲型骨折脱位：此类损伤颈椎极不稳定，常伴颈髓损伤。

–（7）伸展型骨折脱位。

♦3、胸腰椎损伤：

–脊柱骨折、脱位最常发生在胸椎和腰椎交界处。胸腰段一般指胸11－腰2。其结构决定其有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，因此易由传导暴力造成屈曲型和旋转屈曲型损伤。

♦4、附件损伤：

–（1）棘突骨折：是肌肉猛烈收缩所致撕脱性骨折。疼痛明显，不会遗留脊椎不稳。

–（2）横突骨折：为腰方肌剧烈收缩引起。

–（3）关节突骨折：最易漏诊。以腰部疼痛为主要症状。

–（4）关节突间部骨折：常发生第五腰椎。

根据骨折稳定性分类

♦稳定型骨折：单纯压缩骨折、椎体压缩不超过原高度1/3、腰4-5以上的单纯附件骨折。

♦不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度1/3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、骨折脱位、第一颈椎骨折脱位或半脱位、腰4、5以上的椎板、关节突骨折。

四、脊柱检查

♦1、一般检查

–考虑暴力可能损伤的部位后进行有目

的的检查。检查有无压痛、叩击痛，

脊柱活动障碍，畸形，感觉障碍、运

动障碍及异常的神经反射体征等等。♦2、影像学检查

♦3、脊椎畸形及活动度测量

–脊柱活动度的测量，中立位为直立位，两眼平视，下颌内收。

–颈椎的活动度：前屈60 ° ，后伸50 ° ，左右侧屈50 ° ，左右旋转70 ° 。

–腰椎的活动度：前屈90 ° ，后伸30 ° ，左右侧屈50 ° ，旋转45 ° 。

♦4、脊柱稳定性检查

检查和诊断

♦1、从上到下逐个棘突按压有无压痛、后凸畸形；再检查脊髓损伤的体征。

♦2、X线片可明确损伤的部位、类型和移位情况。正位片了解椎板、横突、椎弓根的变化；侧位可发现椎体是否变扁、压缩、脱位，棘突骨折，棘间距离等。摄X线片时，如果患者颈部僵硬，不能强行搬动头部，以免加重脊髓损伤。♦3、上颈椎，除正侧位片外，必要时应加摄张口位片，以免漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位。CT和MRI是必要的。

五、脊椎损伤并发症与后遗症

♦1、脊柱不稳定：

–Ⅰ度机械性不稳定；

–Ⅱ度神经性不稳定；

–Ⅲ度兼有机械性和神经性不稳定。♦2、晚期腰背痛：原因较多。

♦3、脊髓迟发性损害。