肾脏肿瘤及肿瘤样病变的超声诊断

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女，31岁，超声示左肾囊性为主的混合回声肿物， CDFI显示肿物内及增厚的囊壁均无明显血流；CT增 强扫描肿物不均匀强化。病理结果：左肾上极血管 平滑肌脂肪瘤，伴片状出血、坏死和异物性肉芽肿 反应。
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神经鞘瘤：
神经鞘瘤是外周神经鞘细胞发生的肿瘤，发生在肾 脏罕见。肾神经鞘瘤可无特殊的临床表现。超声、 CT及肾盂造影等辅助检查不易与肾恶性肿瘤相鉴别。 病理诊断虽与其他处神经鞘瘤相同，但更应借助免 疫组织化学技术，与其他肾叶间性肿瘤鉴别。
肾脏肿瘤及肿瘤样病 变的超声诊断
张云
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肾脏最常见的恶性肿瘤是肾细胞癌，起源于肾小 管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位。声像 图多表现为低回声或等回声，少数为高回声。
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肾脏的良性肿瘤
肾血管平滑肌脂肪瘤：
又称错构瘤是一种由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管 和平滑肌以一定比例组成的良性肿瘤，通常病变较 小，无包膜。声像图分三型：高回声型、低回声型 及混合回声型。当肿瘤脂肪含量低或伴发出血、坏 死时，可表现为以囊性为主的混合回声，应与囊性 肾癌相鉴别。
肾脏炎性假瘤：
亦称肾脏浆细胞性肉芽肿, 是一种肾实质非特异性炎 症。根据细胞成分不同, 可分为浆细胞性、组织细胞 性、淋巴细胞性肉芽肿等不同病理类型。
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本病临床比较少见, 病因不明。目前认为与实质的 慢性非特异性感染、免疫反应及结石的长期刺激 有关系。患者通常有患侧腰痛、发热、镜下血尿、 血沉增快等非特异性表现。该病可发生在肾实质, 也可发生在肾盂内。
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CRCC临床表现：大多数患者无明显临床症 状，常为查体偶然发现 。CRCC可发生在任何年 龄，但中老年多见，男性多于女性 。
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（一）二维超声表现： （1）囊壁：囊壁不规则增厚为多数CRCC的特点， 少数囊壁薄而规整。如表现为囊壁薄而规整，易误 诊为单纯性肾囊肿，此时应结合囊液回声特点综合 判断。
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右肾多房性肾囊肿
右肾多囊性CRCC
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（3）壁结节和/或附隔结节： 囊壁和/或分隔上可见 类圆形或不规则形略高回声结节 。壁结节和/或附隔 结节也可发生囊变 。
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（4）囊液：可见片絮状物、细密点状弱回声或不均 质略高回声，也可透声良好；其中高回声的凝血块 应与壁结节、附隔结节相鉴别。
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右肾单囊性CRCC：囊腔内见大片状高回声凝血块，CDE显 示壁结节内血流信号；CT增强显示壁结节明显强化
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在临床超声检查中，若发现肾内或肾外有 类圆型无回声区，且形态较规则，边缘较 清晰，CDFI显示无回声区内充满彩色血流 信号，脉冲多普勒超声显示为动脉血流频 谱时，肾动脉瘤的诊断即可确定。
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女，31岁，右肾门区囊性肿物，囊液旋 动，右侧输尿管无扩张
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同一患者， CDFI示其内充满红蓝相间的血流信号 ；频谱多普勒显示为紊乱的动脉血流信号
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肾脏CT强化扫描动脉期显示右肾动脉瘤（肾外 主干型）的入口（弯箭头），左肾动脉瘤（肾 外主干型）（直箭头）
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图2
图3 图1
图1、2为动脉期，图3型动脉瘤
上图：左肾下半部近肾 门侧无回声，透声稍差， CDFI示未见血流信号
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肾动脉瘤需与假性肾动脉瘤相鉴别。假性动脉 瘤是由外伤或经皮细针穿剌所致动脉壁损伤破裂， 瘤壁为周围增生的结缔组织及机化的血栓。由于它 仅有一个与肾动脉交通的“颈”，在CDFI“颈”部血流 为经典的机械样往复血流，红蓝交替变化；而肾动 脉瘤出、入口各一，并且瘤口均为收缩期单向前向 血流，可资鉴别。
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（二）彩色多普勒超声表现： 在增厚的囊壁、分隔、壁结节、附隔结节或肾
癌坏死囊变的实性成分中可探及点状、条状血流信 号，大多数呈动脉血流频谱， 极少数难以探及明显 的血流信号。小囊性肾癌实性成分周边可见典型的 半环状或环状血流信号。动脉阻力指数差别较大， 似无明显的规律。
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下图：CDE示实性结节周围 环状血流信号
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( 2) 肾血管平滑肌脂肪瘤：CT 表现为边界清 楚的不均匀密度肿块，其中含有脂肪密度 是诊断的重要依据，增强扫描亦可发现明 显强化的部分可资鉴别。
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肾动脉瘤：
肾动脉瘤是一种较为罕见的肾血管疾病，其病因主 要是由于肾动脉中层弹力纤维先天性发育不良，其 次为后天性疾病如肾动脉硬化、肌纤维性疾病等所 致。根据肾动脉瘤的发生部位不同可将其分为肾内 型(肾实质内2-3级以上小动脉)和肾外型（肾动脉主 干和1级分支）动脉瘤。
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左肾单囊性CRCC伴壁结节
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右肾单囊性CRCC：可见细密点状回声沉积于囊腔 后壁，超声误诊为肾囊肿
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（2）分隔：如果分隔多且较厚，则超声影像主要表 现为较多粗细不一的带状高回声，可呈典型的“蜂
窝 状”；如分隔少且较细，则易与多房性肾囊肿混淆。 相关报道显示 CRCC也可表现为囊中囊，囊内小囊 的囊壁增厚，可见环形彩色血流信号。
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下图：CDFI示肿物内及周 边未见明显血流信号。病理 结果：（左肾）炎性假瘤伴 粘液变及淋巴组织增生
男，65岁，二维超声显示肾 窦内靠近肾门区不均质回声 包快，边界欠清
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肾炎性假瘤须与以下两种性质的肿块鉴别： ( 1) 早期肾癌( 尤其< 3 cm 的小肾癌)，因肾细胞癌大 多血供丰富，增强扫描的皮质期明显强化，实质期 瘤体强化迅速减弱，呈现“快进快出”的特点 。
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男，65岁，左肾下极肾窦内低回声结节
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同一患者，增强CT扫描示：左肾肿瘤，来源于肾盂 可能性大。病理结果：（左肾）神经鞘瘤；免疫组 化示肿瘤细胞：CD34（-）、CD117（-）、Desmin （-）、S-100（+）、SMA（-）、EMA（-）、 MBP（-）、Ki-67小于5%。
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肾脏少见肿瘤样病变
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肾脏少见恶性肿瘤
囊性肾癌（CRCC)：是指影像学上显示以液性为 主伴或不伴实性成分的一类较少见的特殊类型的肾 细胞癌。
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CRCC发病机制：Hartman等认为CRCC形成的原 因可能为：（1）肿瘤呈单房或多房囊性生长；（2） 肾癌病灶中心部位的出血、坏死；（3）肿瘤细胞起 源于囊肿上皮细胞；（4）肾癌阻塞肾小管或小动脉 所形成囊肿。其中，以前两种病理基础多见。