踝关节正常解剖和损伤性病变的影像表现
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精品课件
距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增 粗，前外间隙见大量积液
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距腓后韧带
正常
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三角韧带
正常
损伤、部分撕裂
精品课件
三角韧带损伤
精品课件
跟腓韧带
正常
精品课件
部分撕裂
跟腓韧带损伤
精品课件
踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂 ❖10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要 ❖完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定，
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跟腱断裂
MR表现：（信号+形态）
➢正常跟腱呈均匀低信号 ➢脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织
出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现 为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 ➢跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 ➢撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接
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跟腱断裂
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常规X线平片———正位
❖ 显示内、外踝，距骨上面及胫骨 关节面的影像：踝关节间隙显示 清晰，呈八字形或鞍形，顶部横 行，中部微凹，两侧斜行部，分 别为内、外踝关节间隙，整个关 节间隙连续不中断。
❖ 远端胫、腓骨关节面，外踝与距 骨是重叠的
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常规X线平片——侧位
❖ 清晰显示后踝以及距骨的前 面的影像
胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面
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前踝撞击
Ⅰ度：滑膜撞击，X线片 显示有炎性反应，骨刺大 小为3mm； Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘 ＞3mm； Ⅲ度：严重的外生骨赘， 可伴有或不伴有碎裂, 在 距骨背侧可见继发性骨赘， 常伴有骨赘的碎裂； Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨 性关节炎改变。
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v 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤
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CT检查
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平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
v MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值 最高。
v 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱 以及关节软骨的损伤
v 缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后 植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查
❖ 内、外踝相互重叠
精品课件
常规X线平片
正位显示：内踝撕脱骨折、
侧位显示：内踝撕脱骨折、
外踝骨折
精品课外件 踝骨折
平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
v CT密度分辨力高，无结构重叠。 能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示
骨折的情况。 显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。
胫前、胫后肌腱撕裂
病因病理机制： ➢ 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 ➢ 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 ➢ 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 ➢ 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。
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胫前、胫后肌腱撕裂
MR表现： ➢胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌
后踝撞击综合症
1.骨性撞击多见，例如距骨后三角骨损伤，距骨或 跟骨后突过度增生。
2.软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分、横韧带、 后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。
影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距 骨后突骨赘形成，导致踝关节跖屈受限，可伴随拇 长屈肌肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增 生。
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韧带显示技术要点
➢T1WI能清晰显示踝关节解剖，T2WI及PD像对显 示病变有更大的帮助。
➢横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首 先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适 当的补充
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正常踝关节韧带MR表现
内、外侧韧带在所 有序列中均表现为条 或带状低信号改变
由于韧带间脂肪信 号的镶嵌，韧带在 MRI上常表现为纤维 条索样改变
骨损伤、肌腱损伤、关精品节课件腔积液等
距腓前韧带撕裂
病因病理机制： ➢ 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 ➢ 内翻内旋伴跖屈 ➢ 距腓前韧带撕裂致内旋受限 ➢ 并发症：前踝撞击综合征 ➢ 临床表现为前外踝疼痛，活动受限
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正常距腓前韧带
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距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著 增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织
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踝关节解剖
踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带 以及骨间韧带。
内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层 纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗 隆，其余的纤维止于载距突和距骨。
外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄 弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮， 自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几 乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。
正常后踝韧带
MRI 冠状位T2-FLAIR示踝间后韧带（长箭）
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后踝撞击综合征
平片可无表现，也可表 现为距骨、胫骨后缘的 唇样骨质增生
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后踝撞击综合征
后踝韧带包括胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节精品课件 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿
谢谢！
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腱损伤 ➢胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 ➢肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 ➢可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 ➢相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 ➢邻近关节见骨关节炎表现
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胫前肌腱撕裂
T1WI
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T2WI
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跟腱断裂
病因病理机制： ➢ 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） ➢ 常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂 ➢ 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 ➢ 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂
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前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）
胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨 颈撞击所致损伤；
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前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）
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前踝撞击
➢ 特征:鸟嘴样骨刺
病 ➢ 骨刺位置：踝关节囊内
理
胫骨关节面前缘及与之
解
相对应的距骨颈部距骨
剖 关节面
基 础
➢
随着反复强力背屈时相
互接近并撞击， 骨嵴
越来越大， 撞击越加
明显
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前踝撞击
发生机制
牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力 增加，引起局部牵引性骨赘形成
损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作 用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨 膜出血，最终都以骨性增生形式愈合
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跟腱完全断裂
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踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂
T2WI显示跟腱增粗，呈混杂 信号；周围软组织水肿
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踝关节撞击综合征
❖踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互 撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性 疼痛，过度活动时疼痛加剧。
❖其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜 炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中 而产生挤压疼痛。
踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现 赤峰市医院 戴纪男
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大体解剖与影像解剖
全身第三大持重关节 踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节 踝关节组成
1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合 复合体 3、远端胫腓骨纤维关节
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踝关节病变的影像检查方法
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踝关节撞击综合征
v 包括骨性撞击和软组织撞击两类。 v 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。 v 软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织
增生所致。
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踝关节撞击综合征分类
按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为： 1．前外踝撞击综合症： 2．前踝撞击综合症： 3．前内踝撞击综合症： 4．内踝撞击综合症： 5. 后内踝撞击综合症： 6. 后踝撞击综合症：
X线平片 前后位、侧位、踝穴位
CT 平扫、三维重建（MPR、VR）
MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影
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源自文库片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理 使用。 首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。
显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。
MRI有助于制定治疗方案 ❖X线平片及无法诊断
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踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂
❖ 完全撕裂： 跟腱附着点上3～4cm常见； 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿； 横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支
持带的完整性； ❖ 部分撕裂：
表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚； 肌腱联合处增厚； 慢性损伤：T2WI低到中等信号 精；品课件
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v 正常韧带在MRI所有序列上均 表现为低信号
v 轴位和冠状位能显示其全貌 v 韧带在MRI上表现为纤维索条
样改变
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踝关节韧带损伤MR表现
直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧
带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变
辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软
距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增 粗，前外间隙见大量积液
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距腓后韧带
正常
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三角韧带
正常
损伤、部分撕裂
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三角韧带损伤
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跟腓韧带
正常
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部分撕裂
跟腓韧带损伤
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踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂 ❖10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要 ❖完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定，
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跟腱断裂
MR表现：（信号+形态）
➢正常跟腱呈均匀低信号 ➢脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织
出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现 为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 ➢跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 ➢撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接
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跟腱断裂
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常规X线平片———正位
❖ 显示内、外踝，距骨上面及胫骨 关节面的影像：踝关节间隙显示 清晰，呈八字形或鞍形，顶部横 行，中部微凹，两侧斜行部，分 别为内、外踝关节间隙，整个关 节间隙连续不中断。
❖ 远端胫、腓骨关节面，外踝与距 骨是重叠的
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常规X线平片——侧位
❖ 清晰显示后踝以及距骨的前 面的影像
胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面
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前踝撞击
Ⅰ度：滑膜撞击，X线片 显示有炎性反应，骨刺大 小为3mm； Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘 ＞3mm； Ⅲ度：严重的外生骨赘， 可伴有或不伴有碎裂, 在 距骨背侧可见继发性骨赘， 常伴有骨赘的碎裂； Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨 性关节炎改变。
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v 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤
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CT检查
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平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
v MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值 最高。
v 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱 以及关节软骨的损伤
v 缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后 植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查
❖ 内、外踝相互重叠
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常规X线平片
正位显示：内踝撕脱骨折、
侧位显示：内踝撕脱骨折、
外踝骨折
精品课外件 踝骨折
平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
v CT密度分辨力高，无结构重叠。 能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示
骨折的情况。 显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。
胫前、胫后肌腱撕裂
病因病理机制： ➢ 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 ➢ 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 ➢ 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 ➢ 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。
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胫前、胫后肌腱撕裂
MR表现： ➢胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌
后踝撞击综合症
1.骨性撞击多见，例如距骨后三角骨损伤，距骨或 跟骨后突过度增生。
2.软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分、横韧带、 后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。
影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距 骨后突骨赘形成，导致踝关节跖屈受限，可伴随拇 长屈肌肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增 生。
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韧带显示技术要点
➢T1WI能清晰显示踝关节解剖，T2WI及PD像对显 示病变有更大的帮助。
➢横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首 先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适 当的补充
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正常踝关节韧带MR表现
内、外侧韧带在所 有序列中均表现为条 或带状低信号改变
由于韧带间脂肪信 号的镶嵌，韧带在 MRI上常表现为纤维 条索样改变
骨损伤、肌腱损伤、关精品节课件腔积液等
距腓前韧带撕裂
病因病理机制： ➢ 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 ➢ 内翻内旋伴跖屈 ➢ 距腓前韧带撕裂致内旋受限 ➢ 并发症：前踝撞击综合征 ➢ 临床表现为前外踝疼痛，活动受限
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正常距腓前韧带
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距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著 增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织
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踝关节解剖
踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带 以及骨间韧带。
内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层 纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗 隆，其余的纤维止于载距突和距骨。
外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄 弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮， 自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几 乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。
正常后踝韧带
MRI 冠状位T2-FLAIR示踝间后韧带（长箭）
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后踝撞击综合征
平片可无表现，也可表 现为距骨、胫骨后缘的 唇样骨质增生
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后踝撞击综合征
后踝韧带包括胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节精品课件 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿
谢谢！
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腱损伤 ➢胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 ➢肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 ➢可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 ➢相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 ➢邻近关节见骨关节炎表现
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胫前肌腱撕裂
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T2WI
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跟腱断裂
病因病理机制： ➢ 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） ➢ 常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂 ➢ 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 ➢ 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂
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前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）
胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨 颈撞击所致损伤；
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前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）
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前踝撞击
➢ 特征:鸟嘴样骨刺
病 ➢ 骨刺位置：踝关节囊内
理
胫骨关节面前缘及与之
解
相对应的距骨颈部距骨
剖 关节面
基 础
➢
随着反复强力背屈时相
互接近并撞击， 骨嵴
越来越大， 撞击越加
明显
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前踝撞击
发生机制
牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力 增加，引起局部牵引性骨赘形成
损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作 用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨 膜出血，最终都以骨性增生形式愈合
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跟腱完全断裂
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踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂
T2WI显示跟腱增粗，呈混杂 信号；周围软组织水肿
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踝关节撞击综合征
❖踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互 撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性 疼痛，过度活动时疼痛加剧。
❖其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜 炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中 而产生挤压疼痛。
踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现 赤峰市医院 戴纪男
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大体解剖与影像解剖
全身第三大持重关节 踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节 踝关节组成
1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合 复合体 3、远端胫腓骨纤维关节
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踝关节病变的影像检查方法
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踝关节撞击综合征
v 包括骨性撞击和软组织撞击两类。 v 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。 v 软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织
增生所致。
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踝关节撞击综合征分类
按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为： 1．前外踝撞击综合症： 2．前踝撞击综合症： 3．前内踝撞击综合症： 4．内踝撞击综合症： 5. 后内踝撞击综合症： 6. 后踝撞击综合症：
X线平片 前后位、侧位、踝穴位
CT 平扫、三维重建（MPR、VR）
MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影
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源自文库片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理 使用。 首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。
显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。
MRI有助于制定治疗方案 ❖X线平片及无法诊断
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踝关节损伤——肌腱部分、完全撕裂
❖ 完全撕裂： 跟腱附着点上3～4cm常见； 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿； 横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支
持带的完整性； ❖ 部分撕裂：
表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚； 肌腱联合处增厚； 慢性损伤：T2WI低到中等信号 精；品课件
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v 正常韧带在MRI所有序列上均 表现为低信号
v 轴位和冠状位能显示其全貌 v 韧带在MRI上表现为纤维索条
样改变
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踝关节韧带损伤MR表现
直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧
带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变
辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软