第七节 控制性降压和全身低温

第七节控制性降压和全身低温

一、控制性降压

控制性降压(controlled hypotension)是指利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。药物对心肌的抑制和外周血管阻力((SVR)的降低，可引起心排出量(CO)和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。当收缩压低于80 mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供血供氧在正常范围。

(一)施行控制性降压的基本原则

1.保证组织灌注保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持正常的血管内容量。

2.严格掌握血压控制标准一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80 mmHg，或MAP在50^65 mmHg之间。或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。以手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血

为好。如手术野呈现苍白干燥，表明血压过低。应在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。MAP降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。

3.重视体位调节注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。下肢降低15度可使血压降低10一20 mmHg,有利于血压的控制；而伏卧或侧卧位可使CO锐减，是控制性降压的风险体位。

4.加强监测降压期间应监测ECG, SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP, HCT、体温及动脉血气分析。

(二)控制性降压的方法

1.吸入麻醉药降压加深吸入麻醉可达到一定程度的降压效果。常用异氟烷或恩氟烷降压。异氟烷和恩氟烷对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压，对心肌力和CO的影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。

2.血管扩张药降压常用药为①硝普钠(sodium nitroprusside)：静脉常用量为0.5-5. 0 u g/(kg·min)，1-2

分钟起效，4-6分钟可将血压降低到预定值，停药2-5分钟后血压即可恢复。最大用量不宜超过10 ug/(kg. min)，以免引起氰化物中毒。②硝酸甘油(nitroglycerin)：一般用量为1～5 ug/(kg. min)，或单次静注50-100ug。起效时间为2～5分钟，停药5～10分钟后血压即可恢复。③三磷酸腺昔(ATP)：适用于短时间降压，单次静注0. 4-3 mg/kg，持续滴注量为1^"1. 5 mg/(kg·min)。起效时间约5分钟，单次静注维持约2-5分钟。持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。

(三)适应证、禁忌证和并发症

1.适应证①降低血管张力，便于施行手术，如动脉导管未闭、颅内动脉瘤及脑膜血管瘤手术等。②减少手术野的渗血，方便手术操作，同时减少失血量。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括骸关节和脊柱的手术、后颅窝及显微外科手术等。③麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症，如心肌缺血、急性肺水肿等。

2.禁忌证有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足及肝、肾功能障碍等；酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者。

3.并发症可能发生全麻后苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；急性肾衰竭，表现为少尿或无尿；血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管。

二、全身低温

全身低温(简称低温，hypothermia)，也习称为低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。将体温降至32～35℃称为浅低温，26～31℃称为中低温，25℃以下称为深低温。

(一)对生理的影响当外界温度开始降低时，机体为保持恒温而发生应激反应，以交感神经兴奋为主，机体氧耗量剧增。临床表现为血压升高、心率增快，呼吸激动，肌肉战栗、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大等。当外界温度持续保持在低水平时，机体温度才逐渐降低。低温可使各重要组织器官的代谢降低，氧耗量减少，耐受循环暂停的时间显著延长。

随着体温下降，脑电图表现为幅度降低、频率减慢直至脑电波消失。体温每降低1℃，脑血流量降低6%-7%，颅内压降低5%。体温为25 ℃时，脑氧耗量仅为正常体温时的1/3，脑血管阻力为正常的2-3倍，脑实质容积缩小约400。心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可减慢5000，心排出量和心脏做功也明显降低，并可出现各种心律失常。如果发生房室传导阻滞而难以纠正时，应立即停止降温。室颤为低温时的最严重心律失常，最易发生室颤的体温为26^24℃。低温时全身氧耗量降低，体温在30℃时，氧耗量可降低50%；23℃时的氧耗量仅为正常体温的1600。低温可抑制肝的解毒功能，影响药物代谢速度。在低温时，吗啡和巴比妥类药物

的作用增强；肌松药的作用时间延长；对血管收缩药不敏感，而复温后可引起血压急剧升高。低温可使肝血流量减少，抑制胆汁分泌和降低肝糖原含量；肾血流量及肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收功能降低；血液粘稠度增加，血小板减少使凝血时间延长。

(二)适应证由于体内各器官在低温时的氧耗量并不相同，应根据临床的需要采用不同程度的低温。深低温常与体外循环配合进行复杂的心内手术。中低温适用于短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。浅低温适用于脑复苏病人及神经外科手术，应用低温可以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。以其他方法难以控制的高热也常采用浅低温。

(三)常用降温方法浅低温和中低温可采用体表降温法。冰袋降温法是将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，使体温逐渐降低。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于高热时的物理降温。变温毯的应用越来越多，将病人置子特制的变温毯内，即可使体温逐渐降低。该法操作简便易行，但降温速度较慢。为了防止降温时的应激反应，可酌情应用镇静药，如地西伴、咪达唑仑、氯丙嗦等。

深低温应在全身麻醉下，应用体外循环方法将体温降低到预计水平。该方法降温迅速、安全，为目前广泛采用的方法。当手术关键性操作完成后即可开始复温。降温过程中应