心包疾病

心包疾病
• • • • • 急性心包炎 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎
急性心包炎
• 急性心包炎是一个由心包炎症导致的综 合征，特征为胸痛、心包摩擦音和心包 积液，严重者可出现心脏压塞，并且伴 随一系列心电图的异常变化。
病因
1．急性非特异性 2．感染：病毒、结核菌、细菌、真菌、寄生虫、 立克次体 3．自身免疫性疾病：急性风湿热、系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、硬皮症、混合性结缔 组 织疾病等 4．药物性：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥 英钠、异烟肼、阿霉素等
四、 超声心动图 诊断心包积液较X线检查敏感，并且简单易 行，迅速可靠，并可指导心包穿刺。 五、 心包穿刺 明确心包积液的性质，解除心脏压塞的症状，必要 时在心包穿刺的同时，局部应用化疗药物。 六、 心包活检 有助于明确病因。
缩窄性心包炎
• 缩窄性心包炎是指心包发生了纤维化、增厚、 粘连并且限制了心脏的舒张期充盈。常起始于 急性心包炎，心包出现纤维素沉积，伴心包积 液，以后逐步演变至机化和积液吸收的亚急性 期，继之为心包纤维瘢痕形成和增厚造成心包 腔消失的慢性期。
• 积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁 层与脏层的粘连、增厚及缩窄。 • 液体若在短时间内大量积聚则可引起心脏压塞 • 心包炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜
临床表现
一、纤维蛋白性心包炎
症状：主要症状为心前区疼痛 体征：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征
二、渗出性心包炎 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者 仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环 障碍。 症状：呼吸困难是心包积液时最突出的症状。 此外，也可因压迫气管、食管而产生干咳、声 音嘶哑及吞咽困难。
5 心包液和心包内压
正常人心包腔内含有50 ml清澈液体，正常的 心包液类似于血浆的超滤液。脏层心包是正常 的心包液和疾病状态下大量渗液的源泉。哺乳 动物的心包和胸膜腔之间可通过。
心包腔液体的引流有二条途径，即通过壁层心 包引流至胸导管和经右侧胸膜腔引流至淋巴导 管。正常心包腔内压力是零或负值。 正常人呼吸时胸腔内压力的变化可以传递到心 包腔和心腔内。
实验室检查
1 X线检查 心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辩 认，上腔静脉扩张，近半数的患者有广泛心包钙化。 60%患者可以出现胸腔积液。 2 心电图 QRS波低电压，T波低平或倒置，有时可有心房颤动。
3 超声心动图 可见心包增厚，室壁活动减弱，室间隔矛盾运 动等，但这些均非特异而恒定的征象。 4 CT和MRI CT和MRI在缩窄性心包炎的诊断中是颇有价值 的诊断技术。两者均能测量心包的厚度，发现 伴随的心肌萎缩和纤维化。
心脏压塞的主要临床表现
1．颈静脉怒张 静脉压显著升高。 2．动脉压下降 脉压变小，伴明显心动过速， 严重时心排血量降低可 发生休克。 3．奇脉 奇脉是指大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈 吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。奇脉也 可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气 前下降10mmHg或更多。
辅助检查
一、化验检查 根据病情需要选择相应的检查。 二、X线检查
对渗出性心包炎有一定价值。若心包积液少 于250 ml，则X线难以检出其存在。
三、 心电图 急性心包炎的心电图异常主要表现为： 1 ST段弓背向下型抬高（除外avR导联），avR导联ST段 压低、T波倒置。 2 至数日后，ST段恢复到基线，出现T波低平及倒置。 3 心包积液时有QRS波低电压，大量积液时可见QRS波电 交替。 4 数周至数月后T波逐渐恢复正常。
• 在缩窄性心包炎的慢性期，钙质沉积可 促进心包增厚和僵硬。在严重缩窄性心 包炎的病例中，由于心肌萎缩、纤维化 或纤维化的心包使心外膜冠脉闭塞可引 起心肌缺血或心肌收缩功能受抑制。
病因
• 缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病 因在我国仍以结核性最为常见。
临床表现
1 症状 （1）劳力性呼吸困难 （与心搏量降低或肺静脉瘀血有关） （2）食欲不振，腹胀，腹痛 （与体循环静脉瘀血、肝大有关） 2 体征 （1）颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 并可出现胸腔积液。 （2） Kussmaul征和心包叩击音。
奇脉的形成机制
1 吸气引起心包腔和右房压下降，腔静脉回流右室的血 流增加，室间隔向左室移位，从而使左室充盈减少。 2 吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大的肺 静脉，从而减少了左室充盈。（吸气时，肺静脉循环 和左室舒张压之间的压差暂时下降，引起吸气时血液 汇集于肺内）
• 应强调奇脉实际是正常变化的加剧，正常吸气 时左室每搏量减少约7%，动脉压降低3%。 • 奇脉的非特异性：奇脉也可出现于肺气肿、支 气管哮喘、大量胸腔积液以及大面积肺梗塞患 者中。奇脉偶见于缩窄性心包炎和限制型心肌 病。
心包疾病
福建医科大学附属第一医院心内科 彭 峰
1 心包的解剖 心包具有一个烧瓶型囊袋伴短的管状延伸部分 ，包裹主动脉的起源和主动脉弓部连接处、肺 动脉分叉处、肺静脉近端及腔静脉。心包的纤 维组织与大动脉外膜牢固地混杂粘附在一起的 ，心包由坚固韧带组织前附着于胸骨和剑突， 后与脊柱、下与横膈相附着。
2．体征： 心脏浊音界向两侧扩大；心尖搏动弱；心音低 而遥远；在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼 吸音，称心包积液征（Ewart征）；奇脉；体 循环静脉瘀血：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿 及腹水。
三、心脏压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克。亚急 性或慢性心脏压塞则表现为体循环静脉瘀血、奇 脉等。
5．心包损伤后综合征、心肌梗死后综合征、 心包切开后综合征 6．肿瘤性疾病：肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤 7．尿毒症：未经治疗的、与血液透析有关的 8．放射和创伤 9．邻近器官疾病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层主动脉 瘤 10. 粘液性水肿
病理和病理生理
• 急性心包炎可分为纤维蛋白性心包炎和渗出性 心包炎两种病理类型。 • 在急性期，心包的壁层和脏层上有纤维蛋白、 白细胞及少许内皮细胞渗出，此时尚无明显液 体积聚，称为纤维蛋白性心包炎；随后如液体 增加，则转变为渗出性心包炎，液体量由 100ml至2-3L不等。
2 心包的二层结构 心包由外纤维层和单层的间皮细胞组成的内浆 膜所构成，内浆膜层紧贴于心脏和心外膜脂肪 表面，构成脏层心包，并返折衬于外纤维层内 面共同构成壁层心包。 3 心包的血供 源于主动脉小分支，乳内动脉和膈肌动脉。
来自百度文库
4 心包的神经支配 受迷走神经、左侧喉返神经、食管神经丛 、星状神经节、第1背侧神经节、以及心脏 、主动脉的横膈神经丛的支配。
诊断和治疗
• 缩窄性心包炎与限制型心肌病的临床表 现和血流动力学改变很相似，两者的鉴 别十分重要。对缩窄性心包炎的患者应 早期施行心包切除术以避免发展到心源 性恶液质。
复习思考题
1. 2. 3. 4. 急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征。 缩窄性心包炎的诊断方法与治疗原则。 缩窄性心包炎应如何鉴别诊断。 奇脉是如何形成的，如何进行鉴别诊断？