房颤电复律

房颤电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过专用除颤仪发放电流，消除引发房颤的异常电冲动，重新恢复窦性心律的方法。

电复律适适应证：

1.近期新出现的房颤，如发生房颤在三个月之内者；

2.房颤发病前窦房结功能正常者；（证明有病态窦房结综合证者禁用）

3.心脏超声检查心腔内无血栓形成者；

4.房颤合并其它紧急情况：如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等；

3.上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。

电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。

房颤电复律的即刻成功率约在86％-94％之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70％-80％，对其它病人则低于50％。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23％，两年后的窦性心律维持率约为16％；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40％和33％。

用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例，因不能忍受的副作用而导致停药者占12％，导致新的心律失常发生率占2％，发生甲状腺功能异常者占8.4％，以及出现肺纤维化等。

心房颤动（简称房颤）

房颤时，由千心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。

1、适应证 一般来说，符合下列情况者可考虑进行电复律。

（1）患者年龄较轻。

（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。

（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55％）者。

（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。

（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。

（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄

手术后等。

（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径＜45mm），且心功能代偿者。

（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。

（9）预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。

2、禁忌证

（1）房颤病史长者。

（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。

（3）严重心功能不全者。

（4）老年病人的心室率能用药物控制者。

（5）洋地黄中毒。

（6）房颤伴高度房室传导阻滞。

（7）心动过速一心动过缓综合征。

（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。

（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。

（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。

（11）风湿病活动期。

（12）近期有血栓栓塞性疾病。

（13）准备近期手术者。

（14）活动性心包疾病。

（15）活动性心肌炎。

（16）失代偿性肺部疾患。

（17）原发性房颤，电复律疗效较差。

（18）短暂发作性房颤。

房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同步电复律。
同步直流电复律治疗心房颤动进展 中华养心网 2009-6-9 15:28:28 心房颤动（房颤）作为临床最常见的心律失常之一，尽管目前的治疗策略有了巨大的改变，但各种治疗策略仍有其明显的不足。导管射频消融治疗房颤尽管取得了巨大成就，但目前在我国仅有小部分房颤患者能够应用导管消融治疗。AFFIRM试验发表后，临床医生应用传统的抗心律失常药物转复房颤的积极性受到巨大打击。但是，维持窦性心律永远是房颤患者最理想的治疗目标。

同步直流电复律治疗房颤已应用于临床40多年了，大多临床医生对该项技术也比较熟悉，但是，目前临床上对这项相对古老技术的关注程度明显下降。

尽管在40多年里，该项技术没有发生革命性改变，但技术的改革一直没有中断。在我们期待房颤治疗有更好的手段时，包括消融技术的革新，转律技术的改变，新型药物开发。同步直流电复律作为简便、安全、有效的治疗房颤的手段仍然是我们现阶段治疗房颤必不可少的策略，并且尽早复律，减轻心脏重构，患者收益可能越大。

主要从临床实用性出发，结合2000年以后发表的研究文献，对临床医生最为关注的同步直流电复律成功率影响因素及复律后的窦性心律维持手段二个方面的研究现况进行综述。

一、 同步直流电复律转

复心房颤动成功率的主要影响因素

能够影响同步直流电复律成功的因素较多。患者本身因素如体重指数、基本病因、房颤持续时间等。操作技术本身如直流电波型的选择、电极放置部位、电极极性、能量选择、体内或体外复律的选择及复律前抗心律失常药物的应用等。本文主要介绍操作技术的研究现状。


1、 直流电波型的选择

直流电转律最大进展尤表现在直流电波型的选择。目前从动物实验和临床试验二个方面对单项波，双项波及指数波进行广泛研究。理论上，双项波能降低除颤阈值，减少除颤电流本身诱发的心肌颤动。临床上，应用双项波除颤能量、电流强度较单项波均能明显降低，由此减轻皮肤灼伤和肌肉损伤。

2、 电极极性

在埋藏体内除颤器时（ICD），测量心室除颤阈值时发现，电极阳极和阴极转换后，除颤阈值明显不同。房颤除颤阈值测定也显示同样结果，提示电极极性对除颤阈值有明显影响。但近期Rashba等通过前后位（AP位）放置除颤电极板，发现电极极性对房颤转复阈值及成功率影响均较小，提示在选择较高能量（360J）转律时，电极极性对转复成功率影响不大。

3、 电极板放置部位

传统的电极板放置部位为前-尖位（Antero-apical，AA位），但理论上，电复律能否转复房颤的主要因素为通过心房电流密度的大小，而心房主要位于心脏左后方。因而，前后位（antero-posterior AP位）放置电极板对于转律更有效，特别对于放置心脏起搏器或ICD患者，AP位也更安全。对于这二个部位除颤阈值及转复成功率的研究也较多，大多研究结果表明AP位转复成功率明显高于AA位。但是，Walsh等近期应用双项波转复房颤，发现AA位或AP位对房颤转律成功率没有影响
4、 初始能量的选择

大多医生从减少并发症的角度阶梯式选择复律能量，从小功率开始。实际上，只要转律前系统抗凝并常规行食道超声检查以排除心房血栓，减少栓塞并发症，直流电本身对心肌损伤较小，大多研究表明阶梯式能量选择（100J，200J，300J）较一次性（360J）能量选择转复房颤的除颤次数及累积能量均明显增加。

5、 体外和体内复律的选择

体内复律（经心内放置导管途径）主要用于心内电生理检查或房颤消融术中，特别双项波型直流电应用后，体内复律已达较高的成功率。目前，纯为房颤复律而埋藏体内房颤复律器的技术已较少采用了，但对于体外多次转律不成功的患者，尝试体内转律可能取得一定效果。

6、 复律前抗心律失常药物的应用

尽管单独应用抗心律失常

药物转律的成功率较低，但在应用直流电转律前应用抗心律失常药物可能对提高转复成功率有一定帮助。美国转律前应用较多的药物为依布利特（Ibutilide），并且证实依布利特能降低除颤阈值。至少，目前没有发现哪种抗心律失常药物能降低房颤电复律的成功率。但是，电复律前如何选择抗心律失常药物还有待于进一步前瞻性临床试验。

二、 同步直流电转复心房颤动后窦性心律的维持

1、 抗心律失常药物的应用

尽管目前的抗心律失常药物在房颤治疗中价值有限，但考虑房颤复律后不应用抗心律失常药物仅有35%左右的患者维持窦性心律。合理选择抗心律失常药物目前还是必要的，复律后选择心律平、奎尼丁及索他洛尔等传统抗心律失常药物，窦性心律维持率可达50%左右，应用乙胺碘呋酮可使窦性心律维持率达70%左右。

因而，在年青房颤患者，Ic类抗心律失常药物耐性受较好，特别对无器质性心脏病患者可以首选应用。对于冠心病患者，索他洛尔具有重要价值，可以选择。乙胺碘呋酮是目前应用最广的抗心律失常药物，但长期应用其心外毒副作用（特别对甲状腺损伤）必需引起重视。

2、 钙离子拮抗剂

细胞内钙超载是房颤所致的心房电重构的重要因素。理论上，电复律后应用钙拮抗剂有助于电重构的恢复。大多数研究也表明钙拮抗剂有助于电复律后心房电重构的恢复，降低房颤复发率。但由于电复律后是否应用钙拮抗剂仍然存在争议，目前房颤治疗指南并未推荐电复律后常规应用钙拮抗剂以预防房颤复发。但房颤复律后1-2周内应用钙拮抗剂可能获益。

3、 血管紧张素转换酶抑制剂

肾素—血管紧张素系统在心房肌重构（包括心肌纤维化）过程中起着重要作用，近年的研究结果也表明ACEI/ARB对治疗房颤有一定的价值。尽管房颤治疗指南并未推荐ACEI/ARB作为房颤治疗的一线用药，但对于高血压、心功能不全及心肌梗塞后患者伴发房颤，可明确应用ACEI/ARB药物。

4、 调脂药物

大量研究表明超氧化物及炎症在房颤的发生和维持中起着重要作用，理论上调脂药物（他汀类药物）可能对预防房颤复发有一定的作用。但是，由于临床试验结果尚存争议，他汀类药物尚未被指南推荐为治疗房颤的药物。

5、 复律时机的选择

心脏电复律（上）
作者：喻中城 发布时间：2008-12-10 来源：《实用急救学》
一、概念 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停

止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
二、适应证和禁忌证 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。

（—）心室颤动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑） 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。 室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：

①室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。

②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。

③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。 在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发现，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心电监护下治疗。心脏监护病房最大的优点就在于能及时发现和治疗严重的心律失常。 室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。 缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次1～5mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、

普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在一份941例复苏病人的统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。

（二）室性心动过速（简称室速） 室速病人一般先应用抗心律失常药物治疗。如果药物治疗无效，或者室速伴有血流动力学障碍则应采用电复律。老年病人、基础心脏病较严重、心肌储备功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速，或出现低血压、少尿或无尿、心功能不全，甚至发展成室颤，这一类病人应及时进行电复律。室速时多采用同步电复律，据报道，成功率可达98％左右。如果心室率很快，QRS波畸形明显，甚至T波与QRS波难以区分而类似室扑者，除颤器放电不能完全同步，此时可采用低电能（如100J）非同步电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律治疗。

（三）心房颤动（简称房颤） 房颤时，由千心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。

1、适应证 一般来说，符合下列情况者可考虑进行电复律。

（1）患者年龄较轻。

（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。

（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55％）者。

（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。

（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。

（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。

（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径＜45mm），且心功能代偿者。

（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。

（9）预激

综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。

2、禁忌证

（1）房颤病史长者。

（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。

（3）严重心功能不全者。

（4）老年病人的心室率能用药物控制者。

（5）洋地黄中毒。

（6）房颤伴高度房室传导阻滞。

（7）心动过速一心动过缓综合征。

（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。

（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。

（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。

（11）风湿病活动期。

（12）近期有血栓栓塞性疾病。

（13）准备近期手术者。

（14）活动性心包疾病。

（15）活动性心肌炎。

（16）失代偿性肺部疾患。

（17）原发性房颤，电复律疗效较差。

（18）短暂发作性房颤。 房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同步电复律。

（四）心房扑动（简称房扑） 当房扑伴1：1房室传导时，由于心室率太快而导致血流动力学恶化，如果用药物不能复律或控制心室率者应考虑电复律。

（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速） 阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起的阵发性室上速采用电复律可能是危险的，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。 对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。

房颤所导致的心房电重构是房颤复发和维持的物质基础。理论上尽早复律以减轻心房重构有助于减少复律后房颤复发。而目前指南规定持续48h以上的房颤需系统抗凝后择期复律。近期一项研究对房颤持续时间超过48h的房颤患者随机分为二组，一组经食道超声检查排除心房

血栓后即刻复律，一组系统抗凝后择期复律。二组患者复律成功率及房颤复发率无明显差异，血栓栓塞发生率也无明显差异，提示对新发性房颤在食道超声指导下尽早复律是安全的。但是，临床具体应用尚需进一步的研究数据及指南更改的支持。

心脏电复律常见问题
1． 同步与非同步电复律有何区别？
一、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0．3一0．5mg／kg或氯胺酮o．5—1mg／kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。 二、非同步电复律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。 仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。 2． 什么样的房颤不适宜电除颤？ 病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动。
3． 电复律有哪些并发症？
(1)心律紊乱 电击后有时可再现频发性期前收缩，甚至心室颤动，此时应立即加以处理,前者可用利多卡因，后者即行直流电非同步除颤， (2)电击后，偶可出现肺循环及大循环的栓塞。 (3)约有3％的病人于电击后出现心肌损伤，甚至再现心肌梗死之图形，可持续数月,特别在使用高能量电击时，最易发生此现象。 (4)偶可发生心脏停搏。
4． 心脏聚停如何电除颤？
电除颤的能量：除颤有赖于选择恰当的能量以产生一足够的经心肌的电流，能量及电流太低，电击不能终止心律失常；能量及电流太高，又可引起心肌损伤和心律失常。成人除颤时能量和体重之间并无明确的关联，婴幼儿除颤的能量则要比成人小。室颤时首次除颤推荐的能量是200J，第二次200一300J，第三次360J。如连续3次除颤失败，应继续CPR，并给予溴苄胺，加大肾上腺素剂量后再行电除额。 成人电极直径一般为8—12cm，婴幼儿一般4．5cm。电

极板应放置在使通过心脏的电流最大。标准位置是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于乳头的左侧，电极板的中心在腋中线上。另一种方法是一个电极板放在左侧心前区，另一个电极板放在右肩胛下区，注意两电极板应很好地分开，电极板间的胸部皮肤上不要留有导电胶或生理盐水。装有永久性心脏起搏器的病人，除颤时应避免电极板靠近起搏器，否则将使其失灵，除颤后应检查起搏器的起搏阈值。

7)电极板的安置：体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者(87%比76%)，并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极(10cm)，小电极(7cm)多用于一岁以内的婴幼儿(体重300mS，以便脉冲波落入前一R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。

7)按下按钮进行电击。

8)立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。

9)如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。

⑷ 并发症及其处理：电复律/除颤并发症的发生率约为14.5%，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。据统计，电能150J时，并发症发生率仅6%，而400J时则可高达30%。因此，除心室颤动强调一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。较常见并发症有心律失常、心肌损伤、低血压、皮肤灼伤；较少见的有栓塞、肺水肿。其中心律失常、心肌损伤和急性肺水肿较严重，低血压和皮肤灼伤较轻。

1)诱发各种心律失常：心律失常是电复律/除颤最常见的并发症，常常是一过性的，但可以是严重或致命的。

① 期前收缩：期前收缩(早搏)发生率最高，认为与疾病本身和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟内自行消失，不需特殊处理，若出现持续较长时间的频发室早(超过5bpm)，连接2个以上室早，多源、多形性室早、RonT现象时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟1～4mg的速度滴入，直到24h症状不再出现为止，必要时继续口服抗心律失常药物维持。房早短时间内不消失者，可服胺碘酮等药物治疗。

② 室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装

置不良、放电能量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等因素引起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。

③ 缓慢型心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，房室阻滞等有关，多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.5～1mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟1～2μg，必要时行临时心脏起搏。

2)栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落，引起动脉栓塞，发生率约1%～5%。一旦发生，应积极采取抗凝或溶栓治疗。

3)低血压：低血压的发生率约1%～3%，尤其多见于高能量电击后,大部分持续短暂，在数小时内可自动恢复，如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物多巴胺。

4)急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后1~3h内发生，发生率为0.3%～3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良解释较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力(左心房长期明显扩大后恢复较慢)，以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿。亦有解释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期扩大而无力收缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理。

5)心肌损伤：心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约为3%,表现为心电图ST-T改变，肌钙蛋白及血清酶(CK-MB、LDH等)轻度升高，历时数小时或数天，轻者密切观察，严重者予以相应处理。有文献报道，细胞内钙超载是电击后心肌细胞损伤的关键特征，认为电击前使用钙拮抗剂维拉帕米能减轻或限制这种损伤。

6)皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红班或轻度肿胀，无需特殊处理可自行恢复。

2.自动体外除颤器(automatic external defibrillator，AED)

⑴ 工作原理: AED早在1979年开发， 1994年美国AHA/ACC制定有关建议，开创了AED系统的全面应用研究。90年代未发展为全自动体外除颤器(F-AED)。AED的基本工作原理采用调制区方程(MDF)鉴别室性与室上性心律失常，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电报垫，连接4个监护电极，同时实时显示3个监护导联的心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延

迟时间均可程序设定，除颤电流强度在5-360J之间，电击间隔时间可程控在10-600秒之间。新一代的AED多趋使用低能耗、低损伤和高转复律的双相波电流(120J-200J)，远低于单相波的200-360J能量，但其除颤效率(98%)显著高于后者(67%)。且与常规除颤相比，AED可提高存活率1.8倍。已有的随机对照研究表明，无论是受训的医护人员或非专业人员，还通外行目击者或患者家属均能有效地使用AED设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25秒内即可成功实施电击。6年级小学生平均90秒亦完成操作。它能提供连续监测，快速识别和迅速反应功能，安全可靠，具有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜在功能。至今，美国已有47个州通过立法呼吁加强AED系统在公众场所(>2500人)的应用及其配套训练，并尽快制定AED在各大建筑和航空设施中的安放标准。有关的多中心对照研究正在进行中。

⑵ 适应证:

1) 室性心动过速：识别准确率95%以上，累积成功率100%。

2) 心室颤动/心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%。以上。

3)AED目前仅适用于大于8岁的儿童(体重>25公斤)。

⑶ 操作：AED操作简单方便，使用时取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，打开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示完成几步简易操作，根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击(shock)键。此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。对F-AED，其心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易。
体内电复律大量体外复律未成功者，采用体内复律可以转复为窦律。鉴于其具有潜在出血危险，通常不使用华法令抗凝，而以肝素替代。复律前后的抗心律失常的应用同体外复律。指南要求实施体内电复律的医技人员必须掌握相关的理论知识和操作技能（参见表2）表2体内电复律所需认知能力及技能认知能力技能腔内电生理检查的原则腔内电生理的诊断性检查腔内电复律的原理，电极导管和胸壁电极的性能等准确放置不同作用腔内电极的能力经静脉导管术和腔内直流电复律的适应证和并发证熟悉导管特性、同步功能及电复律设备直流电的安全发放和电极导管所释放的能量界值确定安全放电的时间和能量大小的能力镇静和麻醉的应用掌握心电监护仪静脉抗心律失常药物的应用处理并发症的能力，如临时起博和除颤技术体外电复律的认知能力镇静和气道管理能力1．胸内电复律/除颤临床实践证明，只要有足够的电流（至少1~3A）通过心脏，胸

外和胸内电击效果相同，故目前多采用经胸电复律/除颤术，既可避免创伤性手术，又不致因开胸延误抢救时机。而胸内电复律/除颤仅用于心脏直视手术中，与心脏直视手术体外循环中止后，体温已达33℃时心脏仍未复跳，应给予直流电体内除颤。胸内除颤电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为避免心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。因电极板直接接触心肌，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J，近来主张从更低的能量（3-5J）开始，94的病例可在20J以下获得成功。对反复电除颤无效的顽固性室颤，可直接心腔内注射利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，再行电除颤。2．经静脉电极导管心内电复律/除颤该技术是经静脉插入电极导管至心内由直流电复律/除颤器释放电脉冲对快速心律失常进行低能量电复律/除颤，途径可在颈内，锁骨下及股静脉进行电极放置，电极的放置有右心房-左肺动脉，右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤效果显着高于单螺旋电极。具有以下优点：①电流均可避开高阻抗的心外组织，只需极低能量，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025~2J和15J，一般最大不超过40J。②对心肌损伤小，甚或无损伤。③无皮肤灼伤。④可反复多次应用。⑤不需麻醉。⑥其导管电极尚能用于心内电生理研究和急诊临时起搏。因此，特别适用于反复发作性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失常患者和心内电生理诊疗手术中。国外已用于临床，安全有效，尤其适用于体外复律/除颤无效时。缺点为具一定创伤性，需住院进行，费用-效益比较差。3．经食管电极导管直流电复律/除颤经食管心房起搏和程序刺激技术不仅用以进行心脏电生理检查，而且可用于终止室上性心动过速和心房扑动等，是一种无创、安全、简便易行的临床检查和治疗手段。该技术应用之初是将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电能为20~60J。经改进，将两个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远端和近端电极作为阴极和阳极，由于更多地避开心外组织，电击能量得以大幅度下降。与经胸电复律/除颤相比，有以下特点：①电击所需能量低。②电击成功率高，房颤转复成功率约75，而房扑、室上速、室速的转复成功率几达100。③对多次经胸高能电除颤失败的顽固性室颤亦可除颤成功。④一般不需麻醉。⑤但此法导致的Ⅲ度房室传导阻滞和非持续性室速发生率较高，达60。该技术尚待改进，使食管电极导管构型和安置更合理，降低心律失常并发症，其

必将成为一种有前途的治疗快速心律失常的新方法。4.植入式心房复律除颤器（IAD）⑴目前普遍公认的适应证为：症状性的，发作不甚频繁，持续时间较长而药物转复无效的阵发性房颤。禁忌证：反复发作的持续性房颤或发作时间短，可自行转复的初发或阵发性房颤以及永久性房颤。由于费用-效益比高，临床尚未推广应用。⑵操作：所有病人均经皮穿剌放置3根具有大表面积的特制电极导管，其中固定于右房耳的6cm圈状电极和漂浮于冠状静脉窦远端的6cm圈状电极作为复律电极构成除颤导联系统；另一根双极涂锡电极固定于右室心尖部，参与R波同步感知，放电能量2-10J，采用双相波型。可程控以检测房颤及发放电击复律。放电时确保电极导管运离房室结和希氏束。由于AF为非即刻致命性心律失常，因此电击可通过手控或延迟进行，可在医生监护并镇静状态下进行电击复律，亦可由病人自己在家里实施复律。可以同样或较高能量重复被电直至转复成功。总有效率为90，1/3以上病人需上次以上电击，无诱发室性心动过速的。一旦并发缓慢心律，可即刻行心房和（或）心室起博。5.ICD其适应证和禁忌证参阅1998年美国ACC/AHA重新修订的ICD治疗指南其复律/除颤程序及有关参数设置根据患者腔内电生理检查程控确定。除外自动感知，识别并以ATP或自动电击除颤方式终止室速或室颤/室扑。6．房室双腔复律除颤器由于25植入ICD者并发阵发房颤，人们研制出这种全能双腔除颤器，集IAD和ICD功能于一身。其适应证暂认为等同于IAD和ICD。对房颤和快速室性心动过速鉴别能力强，最新一代（GEMⅢAT，Metronic）除颤器的电击除颤可由病人自己完成，或程控为病人未醒状态下实施，以确保房颤出现24小时内得到复律。该装置还可能过高频起博方式终止17的房颤时间。尚有待病例积累和多中心研究。四、特殊情况下的电复律1.洋地黄中毒所致心律失常洋地黄中毒时常见的心律失常包括室早二联律或三联律，交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。2.安置了心脏起搏器患者目前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近

，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。因此对安置了起搏器患者行电复律/除颤时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。3.怀孕期间的电复律/除颤患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需电击治疗。电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低。国内外均有孕妇接受多次高能电复律治疗，分娩的婴儿正常。说明怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量。
11、具体操作步骤如何?
答：电极表面涂以导电糊，以10～12kg将电极压于胸前壁上。根据心电示波选样能量以及同步方式；除颤器充电：按下开关，电击。
12、涂导电糊时应注意什么?
答：在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤；在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。
13、电极位置如何摆放?
答：前尖位；一个电极放在右胸锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。
前后位；一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。
尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右 胸部装有永久起搏器者。
14、如何测试同步性能?
答：接上示波器的心电图导联：用R波最高的导联测心电图，以确保同步；检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。
15、除颤时应注意那些事项?
答：除颤电极放置在心脏长轴两端，两电极间距应>10cm，目的：使通过心脏的电流最大；切不可接触病人或病床；同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器，但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。
16、除颤的能量如何选择?
答：经胸电复律能量选择(根据心律失常的类型而决定)室速(VT)：转复的能量大小依赖于室速波形的特征和心律快慢。单形性室速对首次100(焦尔)J除颤反应良好，多形性室速形态及节律均不规则，首次应选择200J。在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律，有效性报道在11％一25％之间，极少数室颤可能被胸前重叩终止。但是，重击胸部(或以很低能量复律)存在使VT加速和诱发室颤、心跳停止或心肌电机械分离的潜在危险。不能因为要叫击而延误电除颤。它绝对不能用于室速且有脉

搏的病人。房扑：建议转复房扑的初始能量选择50J，如无效，再选择50～100J重新复律。室上速(SVT)，大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50～150J的能量总能转为窦性心律。房颤：房颤复律常需100～150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100J，如不成功，可加用较大能量200J和300J。
17、复律后如何护理?
答：保护呼吸道畅通；病人清醒前不要进食进饮；监测血压和心电图2～4小时；记录一幅12导联心电图：烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；低血压者，平卧输液。
18、电除颤时常用那些药物?
答：肾上腺素：能增加室颤波的振幅，使心肌对电击的反应性增加，使细颤变为粗颤，然后复律；利多卡因：可增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量不可超过300mg／h；难治性室颤可以应用胺碘酮150～300mg静推。
19、电除颤时注意的事项?
答；洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg／次；室颤为阵发性异常粗大的波形，应立即静推心得安10mg，使之变为较均匀的粗颤。如室颤持续，可给予碳酸氢钠lmmol／kg,除颤失败，注意寻找并纠正电解质紊乱等原因；在电击的间歇期，不可终止人工呼吸与心脏按压。
20、电除颤成功后处理?
答：复律后应用利多卡因1～4mg／min或胺碘酮1mg／min持续静滴，维持72小时，建议长期应用胺碘酮口服，有条件的原发性室颤患者可以考虑植入lCD。
21．电复律和电除颤有那些严重的并发症?
答：心肌损伤；快速性心律失常(室速或室颤)；心动过缓或心脏停搏；栓塞(体循环或肺循环)；心功能不全、肺水肿、低血压；与术前用药和麻醉有关的并发症；下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续7天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣膜(尤其是二尖瓣)，心肌病，充血性心衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。
22、需电复律者如何抗凝?
答：无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人，估计其发生率为1．5～5．3％。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1％以下。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前3周和后1～3月给予华发林抗凝。
23、出现缓慢性心律失常如何处理?
答：缓慢性心律失常通常持续时间很短，大多数不需要特殊处理。有症状的心动过缓和心脏停搏，可用阿托品或异丙肾上腺素治疗，极少数需要安装临时起搏器。
24、出现室性心律失常如何处理?
答：室性心律失常的处理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解

质紊乱。由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，需静注苯妥因钠(250mg或快速静注)或硫酸镁(2g于1～2分钟内注完)。

直流电复律是通过短暂的、一定标准的电流穿过整个心脏来治疗心律失常的方法。它使整个心脏得到除极，消除异常心律从而使窦房结恢复对心脏节律的控制。电流击发通过胸前两个外置电极进行。根据患者心律的电学示波，在心脏激动周期的安全点来放电，避开心室的易损期。实际上，直流电复律设备的技术关键是保证设备在合适的时间释放除极电流。直流电复律通常在患者全身麻醉或镇静的情况下进行（避免电击对患者产生的不适）。
0 n3 o5 H% T- {4 e1 i巴山药学论坛，秦巴医药论坛使用华法林和抗心律失常药物对直流电复律的影响应受到重视。对于心房颤动患者，房颤持续超过48小时，建议直流电复律应在华法林治疗3周后进行，电复律后继续维持4周的抗凝治疗，以减少或避免房颤发作后新近产生的、粘附在左房的疏松血栓脱落，造成系统栓塞。华法林的剂量通过凝血酶原国际标准化比值INR（2.0～3.0）来调整。对发生栓塞高危患者（如发生过栓塞或心脏瓣膜置换病史的患者）INR应保持在3.0～4.5。其他心律失常电复律，包括心房扑动一般不用华法林治疗。在直流电复律之前或之后使用抗心律失常药物现在还存在争议。多数报道是关于奎尼丁的使用。患者长期经过地高辛的治疗，没有临床证据显示洋地黄中毒，可继续使用该类药物直到直流电复律前。如果有临床迹象显示洋地黄中毒，应复查血地高辛浓度，直到地高辛浓度达到治疗浓度。在直流电复律后是否继续使用抗心律失常药现在也存在争议。成功转复心律后3个月内的抗心律失常药物的应用是具有临床价值的。
+ [4 m% Q% _! p% \3 I: j$ y% ~由此可见，一个关于直流电复律的简要说明及操作步骤就显得很实用。在选择直流电复律前还应评估一下患者心脏与代谢方面的功能，血液中离子的浓度，特别是血钾的浓度都应在正常范围。根据肾脏的功能调整药物的剂量。血液中地高辛浓度应在治疗范围。如果可能，电复律应在患者器官功能的最佳状态进行。如患者有慢性肺部疾病应使动脉血气处于正常范围。在做直流电复律前，需签署患者知情同意书。
' Q3 m, m5 z y ?6 y) A巴山医药论坛是大巴山地区第一家非营利性医药专业类网站。本站以“崇尚科学、专业健康服务、会员至上”为宗旨；以“开拓进取、科学管理、务实创新”为论坛指导思想；以

为人民安全、有效、经济、适当的使用药品提供药学服务为己任，以为医务工作人员提供一个网上学习、交流、科研的平台为目的，以构建和谐医患关系为导向的一家专业类论坛。直流电复律需在全麻或镇静的情况下进行，同时要具备心肺复苏的条件。治疗心动过缓的设备及治疗恶性室性心律失常药物都应准备好。电复律前应记录一个12导联的心电图。示波导联按标准粘附好，显示屏显示患者的心律，电复律将根据QRS波调整选择合适的时间点来放电。显示的导联将确保直流电复律器能感知R波而非T波。使用电复律程序前，必须熟悉设备。患者在麻醉科医师的协助下进入麻醉或镇静状态，当证实麻醉或镇静获得满意时，给电容器充电，通常使用的范围在75～100J之间。旁观者应注意保持一定的距离，避免在放电过程中与患者接触。如果需要，电极板可换用可粘附的凝胶电极片。如果使用电极板，可选用两个标准姿势之一将电极板放于胸前，同时按动电钮放电。需要强调的是电极板必须与胸壁紧密接触，避免出现空隙产生电弧烁伤患者皮肤。电击后立即可以从显示器看到患者的心律，同时也可记录到一个心电图。如果电复律后心律失常仍然存在，患者此时仍处在一个满意的麻醉和镇静状态，可使用较高的能量再次电复律直到患者恢复正常的心律，也可根据患者情况放弃再次电复律。电复律后也可能会出现室颤，设备应没置成非同步模式，能量选用300J。所有的步骤都应当记录下来。完成操作后记录1份12导联心电图。患者在复律后需监护至少1小时，确保心律和血压的稳定。表1、2列出直流电复律前应掌握的一些知识。
% s; [8 @% r2 A* u/ b巴山医药论坛是大巴山地区第一家非营利性医药专业类网站。本站以“崇尚科学、专业健康服务、会员至上”为宗旨；以“开拓进取、科学管理、务实创新”为论坛指导思想；以为人民安全、有效、经济、适当的使用药品提供药学服务为己任，以为医务工作人员提供一个网上学习、交流、科研的平台为目的，以构建和谐医患关系为导向的一家专业类论坛。
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% h2 B- {: _7 b) h& ]1．指南的基础巴山药学论坛，秦巴医药论坛$ y' Z' K5 G/ L* x
心脏电复律用于临床至今已超过25年。其操作技术相对简单，在多部书籍上均有阐述。以下心脏电复律指南中有关适应证、禁忌证及并发症的资料来源于1962年以来发表的英文文献。关于心脏电复律的适应证目前已达成高度一致的共识：心脏

电复律对心房扑动及室性心动过速非常有效，对95％以上的初发心房颤动患者也有很好的疗效。
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然而，以前并未对心脏电复律操作的培训、资格认证和技术水平的保持制订规范。为了弥补这一缺陷，我们邀请了225名当今著名的心脏电生理专家和心血管病培训专家制订了以下规范。其中推荐的有关能力培养和保持必要水平所需要的最低程度的培训即反映了ACP/ACC/AHA专家工作组的观点。
: ?! J- V" P; S- 巴山医药论坛是大巴山地区第一家非营利性医药专业类网站。本站以“崇尚科学、专业健康服务、会员至上”为宗旨；以“开拓进取、科学管理、务实创新”为论坛指导思想；以为人民安全、有效、经济、适当的使用药品提供药学服务为己任，以为医务工作人员提供一个网上学习、交流、科研的平台为目的，以构建和谐医患关系为导向的一家专业类论坛。3 S' @( k& g9 a) l, r. \
2．适应证、禁忌证和并发症
' k+ }& w; ^0 M2 g" ~巴山药学论坛，秦巴医药论坛指南中所规定的适应证概括了医务人员必须掌握的知识。当然，指南中的适应证并未包括所有情况，在实际的医疗实践中，可能需要根据患者的具体情况做适当的修改。如：（1）择期心脏电复律（可以在数周内实施）：通常用于伴有明显不适症状的心房颤动或扑动患者，或伴有明显症状、药物治疗无效的折返性心动过速。（2）较紧急的心脏电复律（需要在15分钟内实施）：通常用于室上性心动过速伴血流动力学不稳定的患者或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病且正在发作心绞痛的患者；合并Wolff-Parkinson-White综合征、伴快速心室率的心房颤动患者；静脉注射抗心律失常药物无效的室性心动过速患者。（3）紧急心脏电复律（需立即实施）：通常用于因心动过速诱发意识丧失和血压明显下降的患者。
8 J9 o& J: f0 Q9 F- i3 R巴山药学论坛，秦巴医药论坛在确定的或可疑的洋地黄中毒，低钾血症，多形性房性心动过速以及显著的窦房结功能障碍、室上性心动过速和显著的心动过缓交替出现（重要的并发症包括严重的或致命性心律失常，心肌损害和急性肺水肿；轻的并发症包括皮肤烧伤和一过性低血压）的情况下，心脏电复律可能是有害的、不成功的或不恰当的。 大巴山地区第一家医药专业类网站！. X) S4 b2 G! A$ u- q _

. o [" h: k3 F6 Y9 |3．最低程度的培训
* E$ L4 M# z7 P# z8 L* h巴山医药论坛培训的目标是掌握表1列出的识别能力和表2列出的技能。

解释心电图的能力是心脏电复律临床培训的前提条件。需要的技能（使用电极、触发放电等）非常简单且易于掌握。因此，熟悉常规和掌握有关适应证、禁忌证及并发症的知识的重要性高于技术操作。这些知识点应向每个心脏电复律的旁观者反复强调。工作组推荐初学者应作为旁观者参与至少8次心脏电复律以获得必要的知识和技能。同时，示教和阅读一定的文献是培养识别能力必须的步骤。最重要的是实施选择性心脏电复律的医师必须认识到这项操作可能带来的不良后果，如导致心律失常或心脏停搏。3 k0 k! s3 w7 b, u1 {9 a
初学者进行操作必须在富有临床心脏电复律经验的医师指导下进行。初学者的经验积累需要记录备案并由监督者审核，记录日志需要长期保存。在初学者实施或参与每次心脏电复律时，应该在日志中记录以下内容：日期，患者的病历号、年龄，适应证，并发症以及指导医师的签名。还应当确认患者接受治疗时的感受。
: I% B+ v* r4 A9 r巴山药学论坛，秦巴医药论坛很多医师通过实施操作来获得心脏电复律所需的知识和技能，但能完成这种操作并不意味着保证获得了心脏电复律的能力。很多培训教程并没有特殊的针对性。这种教程可以提高心脏病学的知识水平并有助于培养心脏电复律的能力，但这种教程缺乏直接的实践经验因而不利于实践能力的培养。; p4 [5 K7 E: ]6 @- H
鉴于培训教程的这些特点，临床资格的认证应该基于所拥有的实践能力而非完成培训课程的情况。指导医师应该考察初学者的知识和技能水平。如不清楚初学者是否具备心脏电复律的能力，最好考察其实施心脏电复律的实践水平。巴山医药论坛3 z3 ]8 `' l/ z8 M, K

% K/ f6 ]. @% s2 g4 l9 4．能力的保持巴山医药论坛是大巴山地区第一家非营利性医药专业类网站。本站以“崇尚科学、专业健康服务、会员至上”为宗旨；以“开拓进取、科学管理、务实创新”为论坛指导思想；以为人民安全、有效、经济、适当的使用药品提供药学服务为己任，以为医务工作人员提供一个网上学习、交流、科研的平台为目的，以构建和谐医患关系为导向的一家专业类论坛。: V' n' C! t: b/ T* n
指南建议在获得最初心脏电复律能力证明后，每年最少进行4次心脏电复律，从而能长期胜任这一工作。和绝大多数心脏专科技术不同，心脏电复律的技术要求低，但对认知能力的要求高。这是指对心脏电复律的适应证、禁忌证、并发症（及其处理）和复律后药物治疗有总体的认知。这些知识包括目前对华法林、抗心律失常药物应用的认识和地高辛应用的调整。正如前面所介绍，在过去25年

上述治疗方法发生了很大变化，而且这些变化仍在继续。因此需要每位参与者每年至少实施4次心电转复，以了解这一领域的最新进展并正确调整复律方案。
0 s5 |1 T; w' { X$ }7 W% b, f$ m巴山医药论坛目前尚无数据表明实施心脏电复律时的恰当频率。实施者的技能影响复律的结果或并发症发生率。因此，作为质量保证计划的一部分，应该定期评价医师对适应证选择是否正确和操作过程是否恰当，以及并发症发生率能否接受。应由一名有心脏电复律经验的医师或正在对医师进行心脏电复律培训的人员对上述资料进行检查。如果医院内没有这方面有经验的医师可以外请专家进行心脏电复律质量控制。


1.机制　以瞬间高压强电流在短时间内经胸壁或直接作用于心脏，使所有心肌纤维同时除极，包括各类异位心律也同时除极，此后心脏内起搏自律性最高的窦房结重新控制心搏，即心律转为窦性。

2.适应证

（1)心室颤动、心室扑动应首选。

（2)各类首先经药物治疗无效的异位快速性心律失常，包括室性和室上性心动过速、心房颤动、心房扑动。

（3)伴有明显血流动力学障碍的心房颤动、心房扑动、室性和室上性心动过速；性质不明或伴有预激综合征的异位快速性心律失常。

3.禁忌证

（1)病程久长的心房颤动或心房扑动者（持续时间l年以上)。

（2)心脏明显增大（由以左心房扩大)者的心房颤动或心房扑动。

（3)心腔内存有血栓（由以左心房内血栓形成)者的心房颤动或心房扑动。

（4)伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或心房扑动者。

（5)伴有病态综合征的异位快速性心律失常，包括室上性和室性心动过速、心房颤动、心房扑动。

（6)伴有洋地黄中毒的各类异位快速性心律失常。

（7)病人处于低血钾状态时。

4.并发症

（1)各类心律失常，包括心脏停搏。

（2)血压下降（低血压)、发热、血清心肌酶增高。

（3)外周动脉栓塞，包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等。

（4)肺水肿（偶发)。

（5)局部皮肤红斑、疼痛。