心包填塞的护理
心包填塞的护理
一、概念
心包是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，由纤维性心包和浆膜性心包两部分组成。
纤维性心包是心包囊的外层，浆膜性心包是心包囊的内层，又分为壁、脏两层。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有20~50ml淡黄色液体润滑着心脏表面。
心包腔内液体增多时成为心包积液。按其性质分为：心包积水、心包积气、心包积液、乳糜心包及心包积血。
心包腔内的液体积聚较多导致心包腔内压力升高，进而限制了心脏舒张期的充盈，导致心脏每搏量和心排血降低，体与肺静脉压力升高成为心脏压塞。
二、病因及发病机制
急性病毒性心包炎、肿瘤、尿毒症是心包积液的常见病因，其次是与心肌梗死，有创伤心脏病的诊断操作、化脓性细菌感染及结核有关。也可发生在系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、心包切开综合症、艾滋病等疾病的基础上。
三、临床表现
除原发性疾病的症状外，心包积液（气、血）的临床表现取决于积液（气、血）量和增长的速度。
1、症状
（1）轻者可无症状，偶有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感
（2）当积液超过300ml时，可因临近组织机械性受压而产生症状，如：心前区闷痛不适，劳力性呼吸困难，吞咽困难，咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑，呃逆，恶心及腹胀感。不伴有心包腔压力明显升高的大量心包积液者，可不出现动脉搏动及血压的异常
（3）急性心脏压塞时，病人可出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、血压下降、静脉压升高，病人表现为烦躁不安，甚至出现昏迷和休克（4）亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心前区不适和心前区闷痛并伴有乏力。
2、体征心音遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱甚至消失或出
现奇脉，闻及心包摩擦音。亚急性心脏压塞时，病人常取前俯坐位，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大。
四、辅助检查 CT 磁共振检查心包穿刺术
五、护理措施
1、病情观察重点是观察病人的胸痛及呼吸困难情况。如病人的胸痛
及呼吸困难有所加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。如病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心脏压塞，应密切注意病情变化
2、发生急性心脏压塞时应立即行心包穿刺术或心包切开术，并可以静
脉输注右旋糖酐、生理盐水及补充血浆或全血，用此来延缓心脏的受压和萎陷,以挽救病人生命。
3、对已发生心脏压缩的病人，除了迅速配合医生进行抢救外，还应顾
及病人的心理状态，若有能力应对病人及时对病人进行心理指导以减轻病人的恐惧感。
4、在急性心脏压塞的救治中，最好能实行动脉内血压监测，以间接地
了解治疗效果。但护士要随时保证监测的有效性和准确性。
5、若急性心脏压塞的病人经过救治恢复，或病人实施了心包穿刺术，
应在术后注意体温变化并观察有无并发感染
上消化道出血的护理
一、概念
上消化道出血指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。，主要临床表现为呕血和（或）黑便。常见的病因有消化道溃疡。急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。
二、临床表现
呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象
三、护理诊断与护理措施
1、潜在并发症
1）体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略太高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，必要时负压吸引器清除呼吸道分
泌物
2）治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血输液、各种止血及用药抢救等。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新
鲜血。
3）饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食。因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进
溃疡愈合。
4）心理护理：关心安慰病人，减轻病人的紧张情绪。经常巡视，耐心解释，听取并解答病人或家属的提问，减轻疑虑。
5）病情监测
A、严密监测病人的生命体征，必要时进行心电监测，观察神志变化，
皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷；准确记录出入量，保持尿量
大于30ml/h；观察观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常
规、大便隐血，了解贫血程度，出血是否停止。
B、动态观察病人的心率、血压
C、出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量
及性状，以便估计出血量和速度：大便隐血实验阳性提示每天出血量>5~10ml；出现黑便表明出血量在50~70ml以上；胃内积血达250~300ml 时可引起呕血；1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾出血补充血容量而不出现全身症状；出血量超过400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关
1）、休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者绝对
卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保
证病人的休息和睡眠。
2）、安全的护理：指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立
即卧床休息并告知护士；指导病人床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。
3）、生活的护理：卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱
口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）