腕关节损伤

Hands of a geriatric patient with massive atrophy of the thenar muscles and severe arthrosis of the finger joints.
（1）Tinel征 （2）震动觉检查 （3）特殊试验 ①屈腕试验(Phalen试验) ②前臂正中神经加压试验 ③指压试验 ④止血带试验 ⑤伸缩腕试验 ⑥单丝试验 ⑦腕背屈试验 ⑧苟三酮试验
【病理】
• 病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于 压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴 突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转 为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组 织代替，成为不可逆改变。
①感觉异常：最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧 的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显； 还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。 ②手指麻木：桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及 五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时 手感笨拙，甚至严重功能障碍。 ③肌肉软弱：约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21% 有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。 ④营养改变：拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃 疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。
工具
内窥镜光源录像系统
双切口：于腕 横纹与掌长肌 腱交点尺侧为 中心，沿腕横 纹作1 enl长 的切口。切开 真皮层后，小 心地用血管钳 将皮下组织纵 向分开至前臂 深筋膜，暴露 掌长肌腱
钝性分离前 臂深筋膜将腕背 伸3O。，插入透 明外套管，臵入 30~斜视镜，观 察屈肌支持带， 推刀从远侧切口 进入，顶着外套 管或同时卡着外 套管和屈肌支持 带
病例1
• • • • 1关节外的桡骨远端骨折（smith骨折） 2侧位片斜型骨折线。 3角度的丢失 4不稳定常需手术治疗
2
• 关节内的桡骨远端骨折（Barton骨折） • 掌侧骨片移位，桡腕关节半脱位 • 需用掌侧钢板支撑
不稳定表现
• 掌背侧骨皮质粉碎超过中轴线，原始骨折 移位大于1cm • 掌倾角向背侧倾斜超过20度 • 桡骨短缩大于5mm • 关节内骨折移位大于2mm • 无法复位骨折或再移位骨折
• 下图是一例垂直压缩骨折，使用螺钉固定
• Braton骨折保守治疗很难达到理想复位，支 撑钢板是个不错的选择
• 对于骨质疏松患者，粉碎严重，或开放骨 折，局部皮肤条件不好时，使用外架
病例
• 一例Barton骨折
• 复位后
• 掌侧入路固定
• 一年后
并发症Complications
• 畸形愈合：包括桡骨短缩，成角，关节面 不协调。将导致关节运动障碍和早期骨性 关节炎，2mm的关节塌陷是不可接受的
四、按语
（一）治疗手法宜轻柔舒适，勿粗暴 用力。 （二 治疗期间患腕部要注意休息，减 少手持重物，不宜做手工工作。
（三）避免腕关节受寒刺激，局部 宜保暖。
（四）急性扭伤，腕关节肿痛患者， 手法用力要较轻，若慢性期手法用 力要加重，活动范围逐渐加大，如 配合腕关节摇、扳、拔伸法，以松 解粘连，恢复关节功能活动。
腕管综合症 Carpal tunnel syndrome （a review）
• 腕管综合征是由于正中神经在腕管 内受到压迫与刺激而产生相应的临 床症状。女性发病约为男性的5～6 倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双 侧发病者女∶男为9∶1。
【应用解剖】
• 腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧 为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩 状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及 覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管 内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌 腱及正中神经通过。
测量
• 桡骨高度
• 尺偏角（Radial inclination or angle ）
• 掌倾角（Radial tilt ）正常为11度，有2到20度的范围
损伤的描叙
• 部位；关节内骨折或关节外骨折 • 骨折线细节：单一横向，斜型或是粉碎 • 骨折移位程度：掌倾角，尺偏角，桡骨高 度，关节内是否协调（关节内大于2mm的 移位） • 尺骨和远端尺桡骨关节：损伤部位（尖端， 中部或基底），半脱位或部位定。应与对 侧肢体比较。
鉴别诊断 颈椎病（神经根型)
鉴别诊断 旋前圆肌综合征
鉴别诊断
胸廓出口综合征
保守疗法(Conservative measures)
• 固定 （splinting)
口服(Medications)
• 非类固醇类抗炎药 (Nonsteroidal antiinflammatory )
• 利尿剂(diuretics )
Phalen Test
（4）拇短展肌肌力定量测定 （5）动态两点辨别觉检查 （6）注射醋酸氢化可的松 （7）肌电图检查 （8）神经电生理检查 （9）超声检查 （10）X线检查 （11）腕关节镜检查
Endoscopy
Portable Ergograph
EMG
【诊断依据】 屈腕试验（Phalen试验 )
d.电生理检查
图 SEPs(左侧正中神经刺激,N20在C3、P3明 显,C3′、C4′分别为C3、C4后2 cm)
（1）旋前圆肌综合征 （2）颈椎病 （3）胸廓出口综合征
（4）脊髓肿瘤
Treatment of carHale Waihona Puke Baidual tunnel syndrome
Improving the blood supplies and the decompression of the median nerve are the ultimate principle in treating carpal tunnel syndrome. Treatment of the carpal tunnel syndrome include conservative measures and operative methods
• 如果将腕关节向尺侧倾斜，在桡侧 茎突部发生疼痛，则为桡侧副韧带 损伤；反之则为尺侧副韧带损伤。 如果向各种方向均发生疼痛，且活 动明显受限，则多为韧带和肌腱等 的复合损伤。
三、推拿治疗
（一）治疗原则：舒筋活血、通络止 痛。 （二）主要手法：按法、揉法、拿法、 摇法、拔伸法、擦法等。 （三） 取穴：太渊、列缺、合谷、阳 溪、曲池及循经取穴。
腕关节损伤
• • • • •
尝试讨论： 1腕部正确放射的重要性。 2损伤机制，伤后处理和并发症。 3常见骨折如colles,smiths,bartons等。 4AO和Fernandez 分类
Imaging
• 前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水 平。 • 侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即 矢状面。拇指内收。这个体位将得到一个 刚好与前后位相垂直的影像。
【应用解剖】
【应用解剖】
【应用解剖】
【病因】
• 任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素 均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关： (1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）；
(2)腕部骨折或损伤；
(3)腕管内占位性病变； (4)腕部感染； (5)风湿或类风湿等； 腕部劳损。
• B-部分关节内骨折
• C-完全关节内骨折
Treatment
• • • • 1损伤分类 2患者年龄 3运动水平 4骨质量
• Colles骨折手法复位
• 大概有40%的骨折是不稳定的，需要外科 治疗，很多方法可以应用如闭合皮下穿针， 髓内穿针固定，外固定架，开放复位内固 定。以减少关节僵硬和其他功能受限。下 图是一例经皮穿针固定。
尺骨和远端尺桡关节损伤
• 腕关节损伤包括尺骨远端和远端尺桡关节， 远端尺骨关节面成C形与桡骨相连。 • 分类 • 1稳定型 • 2不稳定性骨折 • 3潜在不稳定型骨折
• 稳定性骨折。尺骨茎突尖端斯脱骨折或稳 定的尺骨颈骨折
• 不稳定性骨折。TFCC损伤或尺骨茎突基底 部斯脱骨折
• 潜在不稳定骨折。关节内的切嵴骨折或关 节内尺骨头骨折，因为DEUJ不协调会引起 半脱位可能
常用人名骨折
• Colles骨折
• Smith骨折
• Barton‘s 骨折（常需手术治疗）
• 掌侧Barton骨折
• 背侧Barton骨折
• 垂直压缩损伤
• Chauffeur‘s 损伤：单纯的桡骨茎突骨折， 很少有移位，在很多情况下桡骨茎突骨折 是粉碎性关节内骨折一部分
儿童骨折损伤
单切口（One-portal technique）
Chow技术
内窥镜术中影像
掌腕前臂部切开松解减压术
• 隆起骨折（Torus fracture ） • 该类骨折愈合速度远快于类似的青枝骨折
• 青枝骨折；青枝骨折可能需要很长时间才 能愈合，因为他们往往发生在中间，更缓 慢的增长部分
• 骨骺分离损伤；常是Salter Harris II 型损伤， 解剖复位是很重要的以免造成发育障碍
AO-分类
• A关节外骨折
• 在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌 腱沟。（如箭图）
• 侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关 系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间
• 当X片难以提供桡腕关节损伤和骨质缺损的 细节时可以应用CT来描叙，特别是在 Barton骨折时。
• Barton骨折的表现
• MRI常用于怀疑有韧带和TFCC损伤或怀疑 有骨折但常规放射检查未发现
• 当骨折线是斜型或骨折粉碎时，保守治疗 是不被推荐的
• 骨性关节炎
• 畸形愈合
• 腕部神经损伤 • Sudeck骨挛缩。注意术后早期锻炼，3周抓 握，6周增加阻力。 • 肌腱损伤 • 肩手综合症
腕关节扭伤
• 一、病因病机
• 一般多有外伤史，由直接或间接暴力所致。 如在生产劳动、体育运动或日常生活中。 不慎跌扑手掌猛力撑地；或因持物而突然 旋转及伸屈腕关节；亦有因暴力直接打击 而致伤者；亦有因腕关节超负荷量的过分 劳累或脱关节长期反复操劳积累而引起的。 以上损伤均可造成腕关节周围的韧带、肌 腱的撕裂伤。当暴力过大时可合并发生撕 脱骨折和脱位。
• 维生素B6(vitamin B 6 )
注射（Injection）
肾上腺皮质激 素局部注射和 离子导人 复方倍他米 松注射液治 疗
其它
• 半导体激光电针合用治疗
• 温针加手法松解治疗
• 干扰电疗法治疗
手术（Surgery）
掌腕前臂部切开松解减压
小切口技术
窥镜松解减压术
单切口
双切口
内窥镜技术
• 1、屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度 掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配 区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可 在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经 部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。
2 、叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕 部，如出现正中神经支配区异常感者为阳 性。
体检：Tinel征阳性
①感觉障碍：轻者减退，重者消失，但并不一定累及整 个正中神经支配区，主要侵犯浅感觉，尤其是痛觉，多 数为痛觉减退，以食指与中指的末节掌面为多，拇指较 少，小指一般不受累，其高度不超过手掌远侧横纹以上， 温觉和轻触觉受累不明显，位臵觉无妨。 ②肌力减退：大鱼际肌包括拇对掌肌、拇短展肌和拇短 屈肌，可能有不同程度的萎缩和肌力减弱。为进行性手 力减弱，动作不灵活，严重者大鱼际可萎缩。 ③营养障碍：正中神经支配区内可出现皮肤干燥脱屑。 少数病程长者出现拇指、食指、中指发绀，指尖坏死， 间歇性发白及萎缩性溃疡等。
二、临床表现
（一）腕关节损伤，有的具有典型的外 伤史；有的并无外伤史。 （二）急性损伤的症状可见腕部肿胀疼 痛，功能活动受限，活动时疼痛加剧， 局部有明显压痛。
（三）慢性劳损的症状可见腕关节疼痛 不甚，无明显肿胀，作较大幅度活动 时，伤处可有疼痛感，腕部常有“乏 力”和“不灵活”感。
检查时，如果将腕关节用力掌屈， 在背侧发生疼痛，则为腕背侧韧带与伸 指肌腱损伤；反之则为腕掌侧韧带或屈 肌腱损伤。
（四）操作方法： 1.点按以上穴位，以产生较强的酸胀感为 度，以疏通经气，促使经络气血畅通。 2.在伤处的周围用揉法，约3～5分钟，使 凝滞消散，改善伤处周围的血液循环。
3. 用拿法弹筋，以缓解痉挛。
4.在拔伸下摇腕，被动地使腕关节作 绕环、背屈、掌屈、侧偏等动作， 以恢复正常的活动功能。
5. 最后再用擦法，以透热力度。