右侧胸腔背侧巨大占位病变--胸膜孤立性纤维瘤

右侧胸腔背侧巨大占位病变—胸膜孤立性纤维瘤病史：患者，女，72岁，因体格检查发现右侧胸腔背侧占位2周余入院。

图1-CT动脉期

图2-CT静脉期

基础解剖影像：

图3

图3为所示病例同层面肺窗和纵膈窗的融合CT图片，黄色箭头所示为肋骨呈条形高密度影，棕色箭头所示为背阔肌等密度影，蓝色箭头所示为前锯肌等密度影。所示层面显示心脏及胸主动脉影像，因增强呈明显高密度影。本图节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱》。

图1

图2

CT动脉期、静脉期：白色箭头所示可见胸腔内背侧巨大类圆形占位，呈宽基底贴于胸膜，内部密度不均，临近肋骨、软组织未见异常。增强见不均匀轻度强化，其内见多发强化小血管影，包膜明显强化，病变贴近肺内缘见走行强化血管影。

影像描述：右侧胸腔背侧见类圆形巨大占位病变，呈宽基底贴于胸膜。增强轻度不均强化，其内见多发强化小血管影，包膜明显强化。

影像诊断：右侧胸腔巨大占位，考虑胸膜来源肿物，以孤立性纤维瘤可能性大。

分析思路：

1.临床病史：老年女性，体检发现病变，肿物巨大，提示良性或低度恶性可能。

2.部位：病变位于右侧胸腔背侧，呈宽基底贴于胸膜处。该部位病变要考虑胸膜、胸壁、肺内鉴别。

若是肺内肿物，多以肺内为中心，可以侵及胸膜，很少累及胸壁以外，本例可以排除。

胸壁肿物可以呈穿透性生长形态，本例未穿透胸壁不符。

若是胸膜病变，因胸廓结构保护作用，以胸膜宽基底病变多见，呈向肺内生长、压迫形态，对临近骨质有压迫、吸收，很少破坏胸壁结构侵及胸壁皮下软组织，本例符合。

3.形态：本例病变中心位于右侧胸腔背侧，呈类圆形软组织肿物，边界清晰，可见包膜，呈宽基底贴近胸膜。鉴别需要考虑间皮瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤。

间皮瘤多有石棉接触史，病史未提及，且多伴有胸腔积液、呈多发丘状或单独巨大肿物，本例概率减低；

脂肪瘤呈典型脂肪密度影，CT值为-40~-120Hu，增强无强化，本例不符；

神经源性肿瘤，多源于肋间神经，内部密度不均，增强不均中等强化，对临近骨质有压迫、侵蚀，本例不符。

术后病理：胸膜纤维瘤。

知识巩固：

胸膜孤立性纤维瘤

1.临床病史：少见原发胸膜肿瘤。发病年龄为40-80岁。临床表现与肿物体积大小相关，早期可无症状，若体积巨大可有呼吸困难、胸痛、咳嗽。少数患者有杵状指及肺性相关性关节肥大。

2.病理：大体标本呈单发、有包膜、有蒂分叶肿物，起源于脏胸膜。切面见旋涡状小结节，可有坏死、出血和囊变。

3.影像特点：DR表现为边界清楚、分叶状孤立肿物，若体积巨大，很少呈肺外肿瘤特征。CT可见软织肿物呈宽基底贴于胸膜，密度不均，1/4可有钙化，增强密度不均，其内可见血管穿行。

鉴别诊断：

1.胸膜间皮瘤：

少见的原发胸膜肿瘤，与石棉职业相关。多见于50-70岁老年患者，以胸痛、呼吸困难、干咳多见。病理学上为弥漫性或局限性胸膜增厚或肿块。组织学分为上皮性、肉瘤样和混合型。CT表现为胸膜弥漫性或局

限性增厚，多丘状或巨大肿物呈宽基底附于胸膜，伴胸腔积液、患侧胸廓缩小、纵膈向患侧移位。

2.胸壁脂肪瘤：

最常见胸壁良性肿瘤。由完全成熟脂肪细胞构成，具有完整包膜。好发于中老年患者，发病高峰为50-70岁，肥胖居多，表现为局部缓慢增大质地软无痛性肿物。多于体检或偶然发现。CT可见类圆形或不规则形软组织密度影，密度均匀，CT值为-40~-120Hu，增强无强化。

3.胸壁神经源性肿瘤：

起源于胸神经根、肋间神经，病理上神经纤维瘤边界清楚、无包膜实性肿瘤；神经鞘瘤为有包膜肿瘤，由间隔束内紧凑排列的纺锤细胞交错穿插而成。临床多无症状或肿物压迫肋间神经引起疼痛。CT可见边界清楚的圆形肿物，密度均匀或不均匀，因神经源性肿瘤生长缓慢，通常引起临近骨质压迫、侵蚀形成压迹。增强肿物多不均匀强化。

病例小结：

本例主要讲述胸膜占位病变的鉴别分析方法，重点讲解了胸膜孤立性纤维瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。