PEEP及其临床应用

auto-PEEP分型

auto-PEEP伴有DPH和气流受限 auto-PEEP伴有DPH但没有流量受限 auto-PEEP不伴有DPH
PEEPi的处理
呼吸机方面

病人方面

减少呼吸频率 缩短吸气时间 增加吸气流速 除去吸气暂停 减少潮气量 适当加用 PEEP
肺内分流 明显增加 顽固性 低氧血症
肺复ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 手法
肺泡表面活性物质丢失
表面活 性物质 维持肺泡低 表面张力 保持肺泡处 于膨胀状态 ARDS 肺毛细血管 高通透性
导 致
肺 泡 塌 陷
易发生
肺泡 表面 张力 明显 增加
导致
表面活 性物质
直接灭活
血浆样物质 渗出到肺泡 腔内
肺泡塌陷与复张
塌陷的肺泡再次复张时，巨大的剪切力作用于细支气管和 肺泡，从而导致细支气管和肺泡损伤，使肺损伤加重,可导 致肺组织炎性细胞活化，导致炎症介质大量释放，炎症性损 伤的加重最终导致肺损伤恶化，氧合指数明显降低
PEEPi对吸气触发功耗的影响
无内源性 PEEP 内源性 PEEP 内源性 PEEP+ 外源性 PEEP
PEEPi对肺的影响
PEEPi的临床意义

控制通气时PEEPi的临床意义：
1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加

辅助通气时PEEPi的临床意义：
1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张 力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力 2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中 心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以 PEEPi的存在增加触发功
肺内型和肺外型ARDS

肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略
效果好
• 早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开
放性通气效果好
• 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果 差

肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血
浆和细胞成分，肺开放策略效果差
Normal Patient
Time (sec)
}
Air Trapping Auto-PEEP
Expiration
PEEPi的临床监测

患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此 产生的人机的不协调，患者的吸气努力并非每次都能触发呼 吸 呼吸机检测示呼气末有持续的气流 下一次吸气开始时呼气（喘鸣音）仍在进行 低血压难以用循环系统疾病来解释 通气效果下降 呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高 容量控制通气时气道压力升高
利
肺泡复张 改善PaO2 保护肺免受通气机损伤 减少吸气功 改善肺顺应性 支撑稳定胸壁 驱动远端气道分泌物 辅助左心室
弊
肺泡过度扩张(气压伤) 心输出量减少（氧输送减少） 吸气肌用力减少 脑血流灌注减少 增加颅内压及中心静脉压 右心室后负荷增大
PEEP禁忌症
相对

绝对

低血容量 近期肺手术 颅内压增高 肺泡充气过度 单侧肺部疾病
关于最佳PEEP

最佳氧合状态 最大氧运输量（DO2） 最佳的顺应性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q T 达到上述要求的最小PEEP
ARDS与PEEP
(一) ARDS病理生理改变的基础
广泛的肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、 肺不张及大量炎性细胞浸润 ，提示ARDS存在 广泛肺泡塌陷和水肿 胸部CT扫描，结果显示大量肺泡塌陷，参与 通气的肺泡仅占肺容积的20％ ～30％ ，表明 ARDS的肺是小肺(smalllung)或婴儿肺(baby lung)
PEEPi

PEEPi（Intrinsic PEEP）：内源性PEEP， 也称为auto-PEEP，呼气尚未达到静态肺的 弛张容积即被下次吸气中断, 使呼气末肺容积 大于预计的功能残气量( FRC ) 而产生动态肺 过度充气( dynamichy perinflation, DH) , 呼气 末Palv 不再为零, 而是正值。


肺泡塌陷不仅有助于细菌等微生物在局部滋生，同时导致 细支气管和肺泡引流障碍使塌陷区域易于发生感染
ARDS肺组织病变特点
肺过度充气 （肺容积伤）
组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.
PEEPi的临床意义

PEEPi对定容型通气的影响：
使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变

PEEPi对定压型通气的不同影响：
峰压维持不变，但潮气量减少
PEEPi的监测——流速-时间曲线
Inspiration
Flow (L/min)
Normal Patient
Time (sec)
}
Auto-PEEP
正常肺泡－毛细血管结构

毛细血管 间质部 肺泡 肺泡毛细血管膜
早期间质轻度水肿 间质水肿期
实变肺泡
肺泡塌陷 是低氧血症难以纠正的重要原因
肺泡塌陷 Cattionic等认为重度ARDS患者 若不实施肺复张，当塌陷肺泡占 到全肺组织的55．6％时，吸入 氧浓度(FiO2)即使为100％ ，动 脉血氧分压(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2／FiO2=100)，实 施肺复张手法可使塌陷的肺泡明 显减少到全肺组织的11．7％ ， PaO2 明显升高。 复张塌 陷肺泡 降低肺 内分流 改善低 氧血症
ARDS病理改变

双肺弥漫性病变 重力依赖性

前部：正常肺组织约30％

无需机械通气

中部：陷闭肺组织20~30%

需要机械通气
不能机械通气

后部：实变肺组织30~40%

ARDS和肺水肿的区别



项目 肺泡毛细血管膜 肺泡含气量 痰液 肺底部湿罗音 影像学改变
ARDS 肺水肿 损伤 完整 无或非常少 大量 无或少量 大量泡沫痰 无或少量 大量 弥漫、均匀 向心性
PEEP的应用
二、COPD患者 加用 PEEP的作用： 1、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道 塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出 2、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗PEEPi
PEEP的应用
三、肺水肿 加用 PEEP的作用： 1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。 2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促 进 血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退
PEEPi的影响因素

小气道气流受限，气道阻力增加，在单位时间内呼出气
体减少，导致呼气末肺容积高于 FRC

通气量过大、呼气时间不足、高呼吸频率 呼吸肌肉的作用
呼气气流受限
呼气时间不足
PEEPi的测定

呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的PEEPi 气道开口处压力和流速同步记录法 最小“动态”PEEPi 食管气囊法
降低患者通气需求 应用支气管扩张剂 吸引分泌物 增加 ETT口径
最佳PEEP
最佳PEEP的测量方法


P-V曲线法
呼气末气道闭合法
PEEP滴定法，依据氧合、胸部CT、肺顺应性
测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免 气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP) 呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳 PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但 潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低 于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.
未经处理的严重气胸 张力性气胸
PEEPe与PEEPi


PEEPe (External PEEP)：呼吸机设置的PEEP
PEEPi（Intrinsic PEEP）：内源性PEEP，也称为auto-PEEP，呼 气尚未达到静态肺的弛张容积即被下次吸气中断 , 使呼气末肺容积 大于预计的功能残气量( FRC ) 而产生动态肺过度充气( dynamichy perinflation, DH) , 呼气末Palv 不再为零, 而是正值
PEEP和VALI的关系

对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压 伤、容积伤和萎陷伤的过程
ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使 相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等 损伤，最终出现VALI 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷
PEEP的应用
四、大手术后预防肺不张
对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，
避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的 肺不张
临床PEEP常用调节范围
1、1~5cmH2O 预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增
加功能残气量
2、5~20cmH2O 适用于升高氧浓度至60%仍不能使 PaO2保持在60mmHg以上者 3、〉20cmH2O 适用于治疗困难的低氧血症，对循环 影响较大，应注意使用时间
Total PEEP(PEEPt)：实际PEEP，应该是PEEPe和PEEPi
的综合作用结果，不能简单理解为 PEEPt=PEEPe+PEEPi
PEEP的应用
一 低氧血症 尤其是ARDS患者单靠提高FiO2 氧合
改善不大。加用PEEP的作用： 1、 提高肺的顺应性 2、 防止肺泡萎陷 3、 减少肺内分流，增加气体弥散, 提高PaO2
Positive end expiratory pressure, PEEP
PEEP
PEEP装臵

呼吸机产生PEEP的基本装臵是持续气流和PEEP阀，后者 是目前的主流 普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切， 已趋于淘汰 电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关 反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期 PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机 械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力


静态PEEP与动态PEEP

由于肺部病变的不均异性和时间常数不同，不同肺区
PEEPi的水平是不一样的

静态PEEPi:反映的是呼气末不同肺区气体分布平衡和压
力平均后的PEEPi，即PEEPi的平均水平

动态PEEPi：反映的是PEEPi的最小值
PEEP和CPAP
PEEP和CPAP
PEEP利与弊


在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使 PEEP确立其在ARDS治疗中的恰当地位


P-V曲线的测定方法

大注射器法
吸气阻断法
持续气流法
测定注意事项 充分镇静、肌松，最好为近口端压力和流速监测，注 意干扰因素（如明显腹胀）
测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免 气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP) 呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳 PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但 潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低 于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.
Expiration
PEEPi的监测——流速-容积环
Inspiration
Flow (L/min)
Does not return to baseline
Volume (ml)
Normal Abnormal
Expiration
PEEPi的临床监测
PEEPi的临床监测
Inspiration
Flow (L/min)
PEEP及其临床应用
PEEP的概述
PEEP的应用
PEEPi的相关知识、临床监测及最佳PEEP PEEP与ARDS Open Lung
PEEP概念

呼气末正压(Positive end expiratory pressure)：也叫做外 源性呼气末正压（PEEPe），在呼气末期将气道压力维持在高 于大气压的水平，称之为呼气末正压