呕血与黑便

呕血 黑粪 屈氏韧带
便血
病因
上消化系统疾病
食管疾病-• 食管炎、 Ca、食管异物、食管黏膜撕裂 • 大量呕血--- V曲张破裂、异物戳穿主动脉 胃及十二指肠疾病-• 消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、 Ca、曲张破 裂
病因
上消化系统疾病
肝胆道疾病--• 肝硬化门静脉高压引起静脉曲张破裂、 肝癌 • 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病--- 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病--- 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消 化道
呕血与黑粪
• 二者的关系：上消化道出血后均有黑粪， 但不一定呕血 • 决定因素：出血部位（分界：幽门）和 出 血量速度 • 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和 速度有关
全身表现
• 出血大、急时可有贫 血和周围循环衰竭的 表现 • 出血缓慢、量少时， 表现为持续或间断性 少量血便 • 长期慢性失血可出现 乏力、头晕、失眠
便血伴随症状




1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节 律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊 或胆管出血。 2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。 3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血 性坏死性肠炎等。 5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。
呕血与便血
张会君
教学目标
掌握 呕血与便血问诊要点与相关护理诊断 熟悉 呕血概念、呕血便血临床表现 了解 呕血的病因与发生机制、便血病因
上消化道的定义 Treitz韧带以上 的消化道，包括 食道、 胃、十 二指肠或肝、胰 胆
呕血： 上消化道疾病或全身性疾病所致的
急性上消化道出血
血液经口腔呕出
定义
• 便血(hematochezia)是指消化道出血，血 液由肛门排出 • 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量 出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试 验才能确定者，称为隐血(occult blood)
来自百度文库
定义
• 一般为下消化道出血， 即屈氏韧带以下部位 • 若上消化道出血量大， 血液在胃肠道内停留 时间短，也可表现为 便血
思考
1、应提出怎样的护理诊断？ 2、问诊应注意什么？
呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化
判断出血情况（加重或停止）
临床 意义
粗略估计出血严重度
隐血试验（+）： 出血量5ml以上
黑便： 出血量50～70ml以上
呕血： 胃内积血量250～300ml以上
出血部位判断
• 出血方式 • 出血速度、量 • 便前 /便后
便血
• 便血呈鲜红色，通常来源于乙状结 肠或直肠； • 痔的出血，血液覆盖在大便上； • 炎症性肠病的便血多与粘液混合； • 粘稠的黑便及柏油样便，表明出血 来自食管、胃、十二指肠。
急性传染病
流行性出血热、钩端螺旋体病等
呕血的主要四大病因
• • • • 消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌
临床表现
呕血的表现 呕血前多有上腹部不适及恶心，随 后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块， 或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色
临床表现
呕血与黑便的表现 出血快速 呕吐物可有大量的血液 出血缓慢 则呕吐延迟，胃酸与血红蛋白 反应， 形成正铁血红蛋 白，呕吐物呈暗 红色或咖啡样颜色 幽门以上部位出血 以呕血为主，并伴有 黑便 幽门以下部位出血 以黑粪为主
出血程度的分级
• 轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 10%-15 % • 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 血量的20 %左右 • 重度：失血量>1500ml,即占全身总血量 的30 %以上
失血的表现
上消化道出血在1000ml以下
头晕、乏力 出汗 四肢厥冷 心慌、脉搏增快
黑便

消化道出血时，肠道排出的 粘稀发亮的粪便

血红蛋白与硫化物结合成硫 化亚铁

类似柏油，又称柏油便 黑便提示出血50~70ml以上。
颜色和出血量的关系
呕血 胃内存血250～300 ml 量大，停留短 — 鲜红色、暗红色 量小，停留长 — 咖啡色 便血 隐血（+） — < 5 ml 柏油样黑便 — > 50～70 ml 肠道停留时间长 喑红色 — 量大，停留时间短
失血的表现
上消化道出血在1000ml以上
急性周围循环衰竭表现： • 烦躁不安或神志不清 • 脉搏增快(P>120次/分) • 血压下降(收缩压<80mmHg) • 脉压差变窄(<25~30mmHg) • 面色苍白、四肢湿冷 • 少尿或无尿等
临床表现
• 便血：由于病因、出血部位、出血量、 出血速度及在肠道内停留时间不同，便 血的表现也不同。 • 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快， 则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为 柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加 速时，可排出较鲜红血便；下消化道出 血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时， 如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏 油样便。便血时，粪便可为全血或血与 粪便混合
诊断便血前，须排除下列情况：


1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验 假阳性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋 白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试 验的假阳性。 2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出 血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等 时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
监测生命征象
• 头晕、口渴、心悸及出汗 • 尿量减少、四肢冰冷、血压下降、脉搏 加快 • 血压、脉搏、尿量是检测的重点
对人体健康功能形态的影响
压力与应对形态 活动与运动形态 排泄形态 营养与代谢形态
相关护理诊断
• • • • • • 组织灌注无效 与出血所致血溶量不足有关。 活动无耐力 与呕血与黑便所制贫血有关 恐惧 与大量呕血与黑便有关 潜在并发症 休克、急性肾衰竭 有误吸的危险 与呕吐物吸入肺内有关 有皮肤完整性受损的危险 与排泄物对肛周的 刺激有关
• 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对 寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿 米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便； 急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便； 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样 粪便，并有腥臭味 • 少量的消化道出血表现为隐血便
发热 • 出血后24h内多可有发热， • 一般不超过38.5摄氏度，持续3~5天 血象 • 早期血液检查血液学改变可不明显 • 随后出现血红蛋白和红细胞降低，血止 后逐渐恢复正常 氮质血症 • 故在出血数小时后血中 尿素氮开始上升， 24~48小时可达高峰 • 如无继续出血3~4天即可降至正常
• 若血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便 表面或于排便前后有 鲜血滴出或喷出者， 提示直肠或肛管疾病 出血，如痔、肛裂或 直肠肿瘤出血
护理评估要点
确定是否为便血 黑粪的判断 陈旧性 假性
食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也使粪 便变黑，但一般为灰黑色无光泽且隐 血试验阴性
病例分析
• 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适， 偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致 同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后， 觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血 约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来 乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年 发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏 病史，否认结核史，药物过敏史。 • 查体：T 37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无 出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑 黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱 满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性， 肠鸣音3-5次/分。
•
是上消化道出血吗 ？出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？
病例分析
• 男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结 核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感 上腹不适；4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为 咖啡渣样物质混有食物，量约 600ml，排黑色 稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌， 头晕。查体：神志清，血压 1067 / 6 67kPa ， 面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀 点瘀斑。心率110 次 min ，律齐；腹软，剑下 轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩 痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB (＋＋＋＋）。
出血是否停止
• 次数与量是否减少 • 临床表现 • 实验室检查
病因与诱因
• • • • 既往史 伴随症状 体征 生活习惯（进食、精神）
呕血伴随症状
• • • • 呕血伴上腹痛：消化性溃疡等 呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等 呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等 呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病 等 • 呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等
病因
• 下消化道疾病
• 小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤 寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、 小肠肿瘤 • 结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、 肿瘤 • 直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤 • 肛门疾病：痔、肛裂
病因
全身性疾病
血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、 尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等