洋地黄的应用

◆二尖瓣狭窄合并快速心房纤颤时使用
洋地黄，是为了控制心室率、延长心室充
盈期，故心排血量增加。
10、病窦综合征合并心功能不全的病 人是否使用洋地黄治疗仍有争议。
◆近年来的研究表明，洋地黄并不 抑制窦房传导，反而促进其传导，缩
短窦房结恢复时间，并可防治心衰；
◆
一般来说，病窦综合征病人发
作快速性心律失常时，可使用洋地
药理作用
心肌收缩 力增强
耗氧量增加 衰竭的心脏排空充 分心脏容积缩小 心输出量增加 总 耗 氧 量 降 低
室壁张力下降
反射性地使心率下降外 周阻力下降
耗氧量降低
• ◆心肌耗氧量主要取决心肌收缩力，心率和室壁
张力这三个因素。 •
虽然洋地黄使心肌收缩力增强可导致心肌耗氧量增 加，但同时又使衰竭的心脏排空充分，室腔内残余的血量 减少，心脏容积随之缩小，室壁张力下降，这又降低了心 肌耗氧量。而且，心肌收缩力增强，心输出量增加，又能 反射性地使心率下降和降低外周血管阻力，使心排血量近 一步增加，这都有利于进一步降低心肌耗氧量。
2、肺心病人
由于慢性缺氧及感染，对洋地黄的耐受性 很低，疗效较差，且易发生心律失常，故与 处理一般心衰有所不同。强心剂的剂量宜小 ，一般为常规剂量的 1/2~2/3，同时宜选用 作用快、排泄快的强心剂，如毒毛旋花子苷 K 或西地兰。低氧血症和感染均可使心率增 快，故不宜以心率作为衡量强心药疗效的指
• 洋地黄不仅是正性肌力药物，也是神经体 液激活的抑制剂。左室收缩功能障碍为主 的轻、中度心力衰竭患者，无论有无心房 颤动，均应予洋地黄治疗。舒张功能障碍 为主的心力衰竭并发心房颤动患者也可考 虑使用洋地黄药物治疗。
禁忌症
（一）洋地黄中毒及过敏为绝对禁忌证。 （ 二）单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄 。二狭时，左室负荷并不重，只有减慢心 率、延长舒张期，方能增加左房对左室的 充盈以减轻肺淤血，增加心排血量。洋地 黄减慢窦性心率作用不明显，用后反会因 右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加 重肺淤血。
不全；
• 2）室上性心动过速； • 3）快速心室率的心房纤颤或心房扑动。
• 洋地黄 是治疗收缩功能障碍所致心功能不
全 的 最好强心 药 ，大系列 临床 试验研究表 明， 洋地黄 不仅能显著改善心力衰竭 的 症 状和体征，改善病人生活质量，而且能减 少住院率，对病死率 的 影响为中性 的 。这 是任何其他类别的强心剂所不能比拟的。 • ★ ★目前认为，只要病人有心力衰竭的症 状和体征，就应长期使用洋地黄治疗。
药理作用
• 1．正性肌力作用
• 洋地黄的正性肌力作用是由其抑制心肌细 胞膜上的Na+ K+-ATP酶，阻抑Na+ 和K+的主 动转运，结果使心肌细胞内K+ 减少，Na + 增 加，细胞内 Na + 增加能刺激 Na + -Ca 2+ 交换 增加。结果 ，进入细胞的Ca2+增加，Ca2+具 有促进 心肌细胞兴奋 - 收缩偶联 的 作 用 故心 肌收缩增强。
• 4、外周血管作用
• 洋地黄本 身具有增加外周阻力 的 作 用 。但心力 衰竭病人使 用洋地黄 后心肌收缩力增强，心排出 量增加，故反射性 地 使交感神经活性降低，小动 脉和小静脉扩张，外周阻力反较使 用洋地黄 前下
降，因而有助于使心排血量近一步增加。
5、对肾脏的作用
• 心力衰竭患者使 用洋地黄 后尿量增加， 洋 地黄 对肾脏 的 作 用 可能是通过①心排出量 增加而使肾血流量增加，肾小球滤过率增 加； ②肾血流量增加后，肾素血管紧张素 - 醛固 酮系统活性下降，这既可以使外周阻力进 一步下降，又可使尿量增加.
• 中毒剂量 的洋地黄 所引起 的 电生理改变 ，为冲动形成或传导常所致 的 心律失常创 造了条件。
3自主神经系统效应
• • • 洋地黄可通过自主神经系统作用 于心肌，具有拟迷走和拟交感作用。 ◆ 其拟迷走神经系统作 用 使窦性心律减慢，房室传导减 慢，心房异位起博点自律性降低，心房不应期缩短。 • • ◆洋地黄的拟交感作用使心肌收缩力增强。
洋地黄类药物 的
digitalis drugs
Clinical
application of
临床应用
• 本类药物有：洋地黄（Digitalis）;洋地黄毒 甙（Digitoxin）;地高辛（Digoxin）;毛花 甙丙（Lanatoside）,也称西地兰（Cedi －lanid）;毒毛花甙K（StroPhanthin K） 也称毒毛旋花子甙K；夹竹桃制剂制剂。 • 洋地黄类药物是治疗心力衰竭的常规 药物，正性肌力药是指选择性增强心肌收 缩力
半衰期
36h 7天 33h
洋地黄毒苷 90-100% 西地兰 20-40%
毒毛花苷K 2-5%
5%
少
90-100%
12-19h
注意:老年人肾功能减退，肌肉组织减少而使分布容积减少， 血药浓度可增加2倍，故剂量应减少20%~30%;肾病患者应根据肌酐 清除率酌情减量
临床应用
• 1适应证
• 1）各种原因引起的急、慢性收缩性心功能
黄，但剂量宜偏小，
◆ 如果是病窦综合征合并心衰， 应慎用洋地黄，对这种病人可选用 非强心苷类正性肌力药物，如多巴 胺或多酚丁胺，必要时应安置人工
心脏起搏器。
11、房室传导阻滞合并充血性心力衰竭 • 一般认为I度房室传导阻滞的心力衰
竭病人可以慎用洋地黄， • II 度房室传导阻滞的心力衰竭病人 最好不用洋地黄，以防发展为 III 度房 室传导阻滞； • III度房室传导阻滞的心力衰竭病人 不应使用洋地黄。 ◆II，III房室传导阻滞的心力衰竭病人 ，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗； 如必需使用洋地黄治疗应先安置人工 心脏起搏器。
标。用药期间应注意纠正缺氧，防治低钾血
肺心病应用洋地黄的指征
①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿
剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力
衰竭病人；
②以右心衰为主要表现而无wenku.baidu.com显急性感 染的诱因者；
③出现急性左心衰者；
3、预激综合征合并心房颤动或扑动时
由于大部分激动经旁路下传心室，故
可引起极快的心室率。若此时使用洋地黄
• • • • • • • • • •
洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄， 急性心梗伴心衰; 二度高度房室阻， 预激病窦不应该。 房性早搏心电表现： 房早P 与窦P 异， P-R 三格至无级; 代偿间歇多不全， 可见房早未下传。
特殊情况下强心苷的临床应用
1、高输出量心力衰竭病人 洋地黄的疗效较差，纠正原有的基础病 变更为重要。高输出量心脏病常见于甲状 腺功能亢进、脚气性心脏病、贫血性心脏 病、动工静脉瘘、慢性肺心病、急性肾小 球肾炎、妊娠、类癌综合征和高动力性心 血管综合征。
• （八）地高辛可减少冠心病患者心衰恶化 、死亡和再住院的人数。但AMI后患者、特 别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用洋 地黄，有谓可增加死亡率。
• （九）地高辛与增加其血药浓度的药物合 用应减少地高辛用量。许多抗心律失常药 如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米 和地尔硫卓，某些抗生素如红霉素，钙拮 抗剂如硝苯地平以及螺内酯等，通过减少 地高辛经肾脏排泄和非肾的清除，或从组 织中置换出地高辛，使其血浓度增加、易 致中毒。
素一醛固酮系统的活性降低。
• 许多研究结果引出了一个假说，
• ★ 即洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力
药物，而主要是通过降低神经内分泌系统
的活性起到治疗作用。
药代动力学
药物
地高辛
吸收率
60-85%
蛋白结合 肝肠循环 肾排出
25% 97% 5-15% 7% 27% 少 60-90% 10% 90-100%
• （六）治疗剂量的洋地黄用于一般窦缓、 无症状短暂窦停搏很少使病情加重，也不 至延长心动过速后窦停搏时间；但在病窦 综合症时可能会使病情恶化。因此，病窦 综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞（AVB） 禁用洋地黄。I度AVB慎用洋地黄。
• （七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是头 24h内尽量不用洋地黄。此时心衰主要由心 肌坏死和缺血引起，洋地黄仅增加正常心 肌收缩力，对坏死心肌并无作用；洋地黄 还会增加心脏收缩的不协调性及心肌耗氧 量；加之此时交感神经过度兴奋及缺血心 肌对洋地黄的敏感性增加，又会诱发心律 失常。若AMI心衰合并快速房扑、房颤或房 速时可使用洋地黄，但应酌情减量，且宜 用快速制剂。
• （三）肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻 均为舒张功能障碍，梗阻型者单独使用包 括洋地黄在内的正性肌力药物又会加重流 出道梗阻。因此，无心衰时仅用改善舒张 功能的药物、忌用洋地黄等正性肌力药； 晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上 速、快速房扑及房颤时，应在改善舒张功 能药物基础上合用洋地黄。
• 四）预激综合证合并旁道前传的房扑和房 颤禁用洋地黄，因其缩短旁道不应期，同 时延长正道不应期，用后会使旁道下传的 心室率进一步加快、有诱发室速和室颤的 危险。预激综合证合并逆向型室上性心动 过速也应慎用洋地黄。 （五）低钾、低镁 血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使 用洋地黄。
心室纤颤。
5、治疗室性早搏 一般不选用洋地黄治疗， • 但若室早是由于心力衰竭引起、 且的确与洋地黄无关时，则使用洋 地黄治疗不但无害，反而有利于消 除室早， • 由洋地黄中毒引起的室早应立即 停用洋地黄。
6、室性心动过速
◆是使用洋地黄的禁忌证，
• 但若室性心动过速确是由心力衰
竭引起的，并且与洋地黄中毒无关
• 鉴于不同 的洋地黄 制剂 的 拟迷走和拟交感
神经作 用 不同，故提出了极性和非极性 洋
地黄的概念。
• ★ 极性洋地黄的拟迷走作用较强，如毒毛
旋花子苷K，西地兰，地高辛等。
• 非极性强心苷 的 拟交感作 用较强，具有
较强 的 正性肌力作 用 ，但易诱发或加重异
位激动形成，如洋地黄叶，洋地黄毒苷等
，则可使旁路不应期进一步缩短，使房室
传导进一步减慢，心房激动大部分经旁路
传到心室，可引起极快的心室率，使R-R
间期有可能缩小到0.2-0.25秒，此时室上
性激动很容易落在心室易损期上，从而引
起室颤。
4、预激综合征合并室上性心动
过速、QRS波群宽大畸形者不宜使
用洋地黄治疗；因为病人有可能转 变为预激合并心房颤动，时而引起
心室尚未充分重塑，心室腔尚未
扩大，此时心力衰竭的主要原因系坏
死心肌间质充血、水肿致顺应性下降 由 心室舒张功能障碍 所致，因此，
使用洋地黄治疗无效，反而有害。
9 二尖瓣狭窄病人 ◆ 在窦性心律情况下发生心力衰竭， 系由二尖瓣口过小，导致肺瘀血所致。此 时使用洋地黄对二尖瓣口的大小无影响， 却使右室心肌收缩力增强，右室排血量增 多，故肺瘀血更为严重。
• ◆对心力衰竭来说，使用洋地黄后心肌总的耗氧 量不是增加而是减少，心脏工作效率提高。
2．电生理影响
•
• 治疗剂量 的洋地黄略降低窦房结的 自律性，减
慢房室传导，降低心房肌 的应 激性，缩短心房肌
的不应期而延长房室结的不应期。
•
• 中毒剂量 的洋地黄 使窦房结 的 自律性明显 降低，下 级 起博点 的 自律性增强，窦房、 房室间以及心房内传导减慢，心房肌、房 室结不应期延长。
，使用多种抗心律失常药物无效者
，仍可使用洋地黄治疗。
7、急性心肌梗死合并心房纤颤或室上性 心动过速
• 一般不首选洋地黄治疗，因洋地黄增加
心肌耗氧量和心肌应激性，不仅可能引起 梗死面积扩大，而且还可能引起室性心律 失常或猝死 • 但急性心肌梗死合并心房纤颤及充血
性心力衰竭时，仍可慎用洋地黄制剂。
8、急性心肌梗死合并充血性心力衰竭
12 、室内传导阻滞常指左或右束 支阻滞，或双束支阻滞。 • 治疗剂量的洋地黄不抑制室内 传导；因此，室内传导阻滞不是使 用洋地黄的反指征。 • 洋地黄不增加室内传导阻滞发 展为III度房室传导阻滞的发生率。
若无快速性心房纤颤或阵发性室上性
心动过速，头 24 小时内不主张使用洋 地黄。还有的作者认为急性心肌梗死6 小时内为使用洋地黄的绝对禁忌证， 12 小时内为相对禁忌证， 24 小时后在 其他治疗无效的情况下考虑使用洋地 黄。
急性心肌梗死后早期使用洋地黄治疗 其合并的心力衰竭，疗效不佳的主要
原因是：
• 6、 对心率的影响 • 治疗剂量的洋地黄可使心 • 力衰竭病人的心率下降
•
• •
其主要机制有：
◆洋地黄的拟迷走神经作用使窦房结的自律性下降； ◆在心肌收缩力增加的同时，心排血量增加，通过颈动
脉窦、主动脉弓的压力感受器的反射机制，使交感神经紧 张性下降；
•
◆心排血量增加使肾血流量增加，因而肾素一血管紧张