康晓东胰岛素临床应用技巧
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Diabetes Care 2008(31)
血糖控制的共识
──早期启用胰岛素，积极滴定剂量
IDF指南 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍> 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗
ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时
17
预预混混人人胰胰岛岛素素 – 3300RR
诺和灵®30R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:12-24小时
二甲双胍
生活方式干预+二甲双胍 +
磺脲类a
第1步
次选：尚未充分验证的治疗
第2步 生活方式干预+二甲双胍
+ 吡格列酮
-无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失
生活方式干预+二甲双胍 +
GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻
-恶心/呕吐
生活方式干预+二甲双胍 +
强化胰岛素
第3步 生活方式干预+二甲双胍
+ 吡格列酮
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时
16
中中效效人人胰岛岛素素
诺和灵®N (NPH)
低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心梗、 心血管疾病死ຫໍສະໝຸດ Baidu风险
早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect )
强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件
综合终点
1997
2007
任何与糖尿病相关的终点
RRR: 12% P: 0.029
9% 0.040
微血管疾病
RRR: 25% P: 0.0099
3～5分钟
30～60分钟
0
30
60
注射葡萄糖
时间 (分)
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
短效短人效胰人岛胰素岛素
诺和灵®R
中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射
肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液
对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？
口服药 PK 胰岛素
胰岛素治疗的缺点
低血糖 体重增加
2.25
ACCORD:严重低血糖每年发生率：
强化组3.3% VS. 标准组 1.1%
ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性未调分整 析
风
2.00
险
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
胰岛素临床应用技巧
康晓东
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
2008ADA/EASD共识
首选: 充分验证的核心治疗
生活方式干预+二甲双胍
一经诊断
+ 基础胰岛素
生活方式干预 +
武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
生理性胰岛素分泌
800
700
胰 岛 600 素 500 分 泌 400 速 300 率
+ 磺脲类a
生活方式干预+二甲双胍 基础胰+ 岛素
•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够 的临床资料。
24% 0.001
心梗
RRR: 16%
15%
P: 0.052
0.014
全因死亡
RRR: 6% P: 0.44
13% 0.006
平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20
18
预预混混人人胰胰岛岛素素 ––550R0R
诺和灵®50R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-3小时 作用持续时间:10-12小时
8
7
常规组
6
强化组
体5
重 变
4
3.5
化 （
3
kg
）2
1
0.4
0
-1.0 -0.1
-1 ADVANCE
ACCORD
7.8 3.4
VADT
新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证
✓ 空腹血糖水平大于13.9mmol/L ✓ 随机血糖大于16.5mmol/L ✓ HbAlc大于10% ✓ 存在酮症或酮症酸中毒 ✓ 有口渴、多尿、体重下降的症状
200
100 pmol/min
6am
进餐时胰岛素快速 分泌，达峰高且快
不进餐时有基础 的胰岛素分泌
基础部分
10am
2pm
6pm
10pm 2am
时间
Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988
6am
胰岛素分泌时相
μg / ml
100 75 50 25
第一时相
第二时相
Acarbose Exenatide Glimepiride Glyburde Metformin Repaglinide Rosiglitazone Piogletazone
Basal Insulin Premixed Insulin
Bolus Insulin
已调整
升
高
风
险
降
低
ADVANCE ACCORD VADT 体重变化
血糖控制的共识
──早期启用胰岛素，积极滴定剂量
IDF指南 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍> 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗
ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗
1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72
起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时
17
预预混混人人胰胰岛岛素素 – 3300RR
诺和灵®30R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:12-24小时
二甲双胍
生活方式干预+二甲双胍 +
磺脲类a
第1步
次选：尚未充分验证的治疗
第2步 生活方式干预+二甲双胍
+ 吡格列酮
-无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失
生活方式干预+二甲双胍 +
GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻
-恶心/呕吐
生活方式干预+二甲双胍 +
强化胰岛素
第3步 生活方式干预+二甲双胍
+ 吡格列酮
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时
16
中中效效人人胰岛岛素素
诺和灵®N (NPH)
低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心梗、 心血管疾病死ຫໍສະໝຸດ Baidu风险
早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect )
强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件
综合终点
1997
2007
任何与糖尿病相关的终点
RRR: 12% P: 0.029
9% 0.040
微血管疾病
RRR: 25% P: 0.0099
3～5分钟
30～60分钟
0
30
60
注射葡萄糖
时间 (分)
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
短效短人效胰人岛胰素岛素
诺和灵®R
中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射
肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液
对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？
口服药 PK 胰岛素
胰岛素治疗的缺点
低血糖 体重增加
2.25
ACCORD:严重低血糖每年发生率：
强化组3.3% VS. 标准组 1.1%
ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性未调分整 析
风
2.00
险
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
胰岛素临床应用技巧
康晓东
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
2008ADA/EASD共识
首选: 充分验证的核心治疗
生活方式干预+二甲双胍
一经诊断
+ 基础胰岛素
生活方式干预 +
武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.
内容
胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性
生理性胰岛素分泌
800
700
胰 岛 600 素 500 分 泌 400 速 300 率
+ 磺脲类a
生活方式干预+二甲双胍 基础胰+ 岛素
•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够 的临床资料。
24% 0.001
心梗
RRR: 16%
15%
P: 0.052
0.014
全因死亡
RRR: 6% P: 0.44
13% 0.006
平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20
18
预预混混人人胰胰岛岛素素 ––550R0R
诺和灵®50R
双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液
药物的效用时间 (小时)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-3小时 作用持续时间:10-12小时
8
7
常规组
6
强化组
体5
重 变
4
3.5
化 （
3
kg
）2
1
0.4
0
-1.0 -0.1
-1 ADVANCE
ACCORD
7.8 3.4
VADT
新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证
✓ 空腹血糖水平大于13.9mmol/L ✓ 随机血糖大于16.5mmol/L ✓ HbAlc大于10% ✓ 存在酮症或酮症酸中毒 ✓ 有口渴、多尿、体重下降的症状
200
100 pmol/min
6am
进餐时胰岛素快速 分泌，达峰高且快
不进餐时有基础 的胰岛素分泌
基础部分
10am
2pm
6pm
10pm 2am
时间
Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988
6am
胰岛素分泌时相
μg / ml
100 75 50 25
第一时相
第二时相
Acarbose Exenatide Glimepiride Glyburde Metformin Repaglinide Rosiglitazone Piogletazone
Basal Insulin Premixed Insulin
Bolus Insulin
已调整
升
高
风
险
降
低
ADVANCE ACCORD VADT 体重变化