缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识

缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识

缺血性脑血管病致残、病死及卒中复发率高，给家庭及社会造成极大的经济负担。越来越多的临床研究显示，血管内介入治疗能显著地降低缺血性脑血管病的致残、病死及卒中复发率。因此，作为缺血性脑血管病一种重要的治疗手段，血管内治疗备受瞩目。

抗血小板药物治疗是保证缺血性脑血管病血管内介入治疗安全性和有效性的基石，但目前治疗上由于患者个体化差异大，治疗效果影响因素多，尚无统一用药方案。

国家食品药品监督管理总局批准的抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑、双嘧达莫、依替巴肽和替罗非班。这些药物阻断血小板激活的作用途径不同：阿司匹林抑制环加氧酶；氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷酸腺苷受体P2Y12；双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶；依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体。

鉴于国内众多临床中心已广泛开展针对颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄及缺血性卒中的急性期血管内介入治疗工作，有必要在总结相关研究的基础上对缺血性脑血管病血管内介入治疗抗血小板用药方案达成共识。

为此中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组牵头组织国内神经内科、神经外科和神经介入科专家，在总结近年来发表的相关重要临床研究结果的基础上，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，初步形成了《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》，该共识的形成是对当前我国在缺血性脑血管病血管内介入治疗领域的一个有益总结，促进我国临床医生将已经明确的治疗经验和策略积极转化为临床实践，为后续开展高质量临床研究获取循证医学证据夯实基础。

一、颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗

颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄是指累及颅外颈、椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患，血管内介入治疗是其干预手段之一。对于颅外颈动脉狭窄，血管内治疗（脑保护装置+ 支架置入术）的疗效因与“金标准”的内膜剥脱术相似而被广泛应用，其抗血小板方案亦有较多临床证据支持。但对于椎、锁骨下及头臂动脉的狭窄性疾患，血管内介入治疗及抗血小板方案的相关循证医学证据尚少。

（一）颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗

SAPPHIRE 试验是颈动脉狭窄高危患者行内膜剥脱术和脑保护装置+ 颈动脉支架置入术

的疗效对比研究。入组> 50% 症状性狭窄或者>80% 无症状狭窄患者，且合并至少1 项高危因素。

截至试验终止时人组334 例患者。1 年研究终点（30 d 内心肌梗死、卒中和死亡及术后30 d 至1 年的脑血管性死亡和靶血管区域卒中）在支架组是12.2%，内膜剥脱术组

20.1%。3 年卒中发生率支架组7.1%，内膜剥脱术组6. 7%；靶血管再干预率分别是3% 和7.1%。

该研究显示颈动脉支架置入术的疗效不差于内膜剥脱术。其支架组的抗血小板干预方案：阿司匹林81 mg 或者325 mg 1 次/d，至少术前72 h 起服用，术后长期服用；氯吡格雷75 mg 1 次/d，术前24 h 至术后2-4 周。

CAVATAS 试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和血管内介入治疗（包括支架置人术或单

纯球囊扩张）的疗效对比研究。一共人组504 例患者，两组30 d 内卒中和死亡复合发生率均为10%。

除再狭窄率外，血管内介入治疗组在1 年的颅神经损伤、严重血肿、心肌梗死和肺栓塞的发生率低于内膜剥脱术组。再狭窄率高与血管内介入治疗组大量的球囊扩张病例有关（74%）。两组3 年的卒中与病死率相近（14.2%）。

CAVATAS 试验血管内介入治疗组抗血小板方案：阿司匹林最小剂量150 mg 1 次/d，术前24 h 开始服用，延续整个随访期。如不能使用阿司匹林可选择其他抗血小板药物。SPACE 试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置入术的疗效对比研究。入组患者为超声证实的> 70% 症状性（180 d 内短暂性脑缺血发作和卒中）颈动脉狭窄患者，mRS<4 分，其中内膜剥脱术组595 例，支架组605 例。

两组30 d 内死亡与同侧卒中发生率分别为6.34% 和6.84%，差异无统计学意义。术后2 年，支架组再狭窄率高于内膜剥脱术组。SPACE 试验支架组抗血小板方案：阿司匹林100 mg 1 次/d+ 氯吡格雷75 mg 1 次/d，术前3 d 开始服用，双抗延续至术后30 d，其后单用阿司匹林或选择其他抗血小板药物。

EVA-3S 试验是颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。入组患者为

超声和造影证实的>60% 症状性（120 d 内短暂性脑缺血发作和卒中）颈动脉狭窄患者。该试验截止时人组520 例患者，30 d 内任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组3.9%，支架组9.6%。

术后5 年，任何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组6.3%，支架组11.0% 术后10 年，任

何卒中和死亡发生率内膜剥脱术组7.6%，支架组11.5%。EVA-3S 支架组抗血小板方案：阿司匹林100~300 mg 1 次/d+ 氯吡格雷75 mg 1 次/d 或者噻氯匹定500 mg 1 次

/d，术前3 d 开始服用，双抗延续至术后30 d。30 d 后单用阿司匹林或选择其他抗血小

板药物。

ICSS 试验是> 50% 颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对比研究。共入

组 1 713 例患者，支架组120 d 卒中、病死和心肌梗死复合发生率8.5%，内膜剥脱术组5.2%。支架组抗血小板方案：术前至术后双抗阿司匹林+ 氯吡格雷至少4 周。CREST 试验是症状性或者无症状性颈动脉狭窄患者行内膜剥脱术和支架置人术的疗效对

比研究。入组2 502 例患者，平均随访2.5 年，卒中、病死及心肌梗死复合发生率支架组7.2%，内膜剥脱术组6.8%，二者差异无统汁学意义。

支架组抗血小板方案：如48 h 后行支架术，则术前阿司匹林325 mg 2 次/d+ 氯吡格雷75 mg 2 次/d；如48 h 内行支架术，则术前4 h 予以阿司匹林650 mg+ 氯吡格雷450 mg 负荷量顿服。术后予以阿司匹林325 mg（如不能耐受可减至81 mg）1 次/d+ 氯吡格雷75 mg1 次/d 或者噻氯匹定250 mg 2 次/d 至少延续4 周。

基于上述研究，2011 年美国心脏协会颅外颈及椎动脉疾病患者处理指南有如下建议：颈动脉支架术前及至少术后30 d 内予以阿司匹林81~325 mg 1 次/d+ 氯吡格雷75 mg 1

次/d。对于氯吡格雷不耐受者，可换用噻氯匹定250 mg 2 次/d。

（二）颅外椎动脉及其他弓上病变血管内介入治疗抗血小板药物

目前尚缺乏血管内介入治疗是否为颅外椎动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的循证医学研究，亦缺乏相关抗血小板方案共识。

有综述总结了300 例颅外椎动脉狭窄患者行血管内介入治疗，围手术期病死率0.3%，神经功能缺损事件发生率5.5%，在平均随访14.2 个月中，0.7% 患者出现后循环卒中。其抗血小板用药方案：术前3 d 至术后6 周予以阿司匹林100 mg 1 次/d+ 氯吡格雷75 mg 1 次/d，其后继续单用阿司匹林。

关于锁骨下动脉及头臂干动脉粥样硬化性狭窄最佳干预手段的研究不多，尚缺乏血管内介入治疗及相关的抗血小板治疗方案共识。

有研究报道121 例患者行血管内介入治疗，51 例患者行颈动脉．锁骨下动脉旁路搭桥术，其技术成功率分别是98% 和100%；围手术期并发症发生率分别是15.1% 和5.9%；血管内介入治疗1 年和5 年再通率分别是93% 和70%；旁路搭桥术1 年和5 年再通率分别是100% 和96%。