中性粒细胞缺乏患者细菌感染诊治吴德沛
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及抑制肠道蠕动物质 ● 化疗后、多种广谱抗生素应用，产生菌群失调，该菌
过度生长，致病菌株产生毒素，引起腹泻及伪膜性结肠炎 ● BMT后腹泻的常见病原体
症状多于抗生素治疗中出现，1/3患者在结束后1-10天出现 临床表现相差大，从单纯的稀便到伴有血性腹泻、腹痛、 发热、白细胞增多的活动性结肠炎及蛋白丢失性肠病
中性粒细胞缺乏患者细菌感染诊 治吴德沛
一、感染流行病学
细菌感染：
● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
2020/11/14
2
真菌感染：
● 念珠菌 ● 曲霉菌
粒减2周左右 粒减第3周或以后
2020/11/14
18
诺卡菌
● 厌氧革兰阳性杆菌
● 诺卡菌肺部感染胸片表现：变化较大，最常见为结节、 结节状浸润性病变、胸膜腔积液或厚壁偏心空洞
● 采用真菌培养基可以提高阳性率
● 治疗首选:磺胺类药物，治疗持续时间>3个月
2020/11/14
19
难辨梭状芽胞杆菌
● 产芽孢G+厌氧杆菌，条件致病菌，可医源性传播 ● 3种毒力因子：毒素A（肠毒性）、毒素B（细胞毒性)
革兰氏阳性菌比例明显升高
7
细菌感染的流行病学
● 国外：G+菌感染占主导 ● 国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势 ● 不同的地区，不同的流行病学
2020/11/14
8
美国医院感染病原菌变化趋势
2020/11/14
9
20%
G－菌： 65.2%
G+菌：34.8%
15%
13.1%
10%
11.8%ຫໍສະໝຸດ Baidu
2020/11/14
6
细菌感染的流行病学
50－60年代 金黄色葡萄球菌占主导地位
β-内酰胺酶抑制剂的引进
70－80年代
90年代
2020/11/14
G-杆菌成为主要病原体 常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属 及假单胞菌属
可能与更多的留置导管 第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用 及大剂量放/化疗所致黏膜炎有关
百分比(%)
90
80
G-菌
70
60
50
40
G+菌
30
20
10 0
1997
1998
1999
2000
2001
2002 (年份)
一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计分析结果
王继军20等20。/1中1/国14卫生检验杂志。2003;4:416-417
11
宿主、药物和病原三者间的相互关系
2020/11/14
20
如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？
● 毒素检测及毒素中和试验：通常被认为是“金标准” ● 产毒素培养：检测艰难梭菌毒素产生情况，具有较高
的敏感性和相当的特异性
● 直接粪便标本毒素中和实验：已确诊患者中有
2020/11/14
15
草绿色链球菌
● 兼性厌氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃肠道 ● 感染相关的危险因素：
粒缺、粘膜炎、单纯疱疹病毒感染、预防性抗生素、 质子泵抑制剂或2型组胺受体拮抗剂 ● 减少口腔来源草链菌感染风险：BMT前处理病齿，粒缺期 坚持抗菌溶液漱口 ● 推荐治疗：青霉素敏感菌株：首选青霉素 严重感染如心内膜炎等：同时加用氨基糖甙类 青霉素高度耐药菌株：推荐糖甙类
2020/11/14
4
感染流行病学
●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势 ●侵袭性真菌感染率及死亡率上升
（念珠菌、曲霉菌及其它真菌） ●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见 ●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普通人群
2020/11/14
5
恶性血液病患者免疫防御缺陷及常见感染病原体
知“彼”
知“彼”
知“己”
2020/11/14
12
温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识
G+菌：
G+菌感染的重要来源：患者自身菌群
● 皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 ● 口腔：草绿色链球菌 ● 上呼吸道：肺炎球菌 ● 肠道：肠球菌
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凝固酶阴性葡萄球菌
● 粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的 医源性致病菌
2020/11/14
16
肺炎链球菌
● BMT后长期的最常见致病菌，可致浸润性甚至致死性感染 ● BMT后对肺链易感性：可能与移植后产生肺炎球菌特异性
抗体的能力降低有关 ● 移植后肺链感染可表现：肺炎、播散性脓毒症、脑膜炎
（常可致命） ● 推荐治疗：敏感菌株：首选青霉素
肺链菌脓毒症：推荐静脉使用头孢菌素 存在耐药菌株的单位：加用糖肽类
● 可致伤口感染和导管相关感染
● 推荐的治疗方案：
甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素 甲氧西林耐药菌：糖肽类药物
2020/11/14
14
金黄色葡萄球菌
●常定植于皮肤、鼻腔 ●中心静脉导管相关金葡菌感染：插管部位感染、导管内
感染和血栓性静脉炎等 ●部分菌株对甲氧西林耐药（ MRSA）
金葡菌感染者、带菌患者和医务工作者：均可成为 MRSA院内感染的传播途径 ●推荐治疗方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽类药物（万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁）
2020/11/14
17
肠球菌
● 粪肠球菌：80％ ～ 90％，屎肠球菌：5％ ～ 10％
● BMT后可发生粪肠球菌菌血症（多术后3～51天），可合并 其它细菌引起肛周感染
● 常合并其它细菌参与多重感染
● 可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β-内酰胺类耐药） 获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药）
● 治疗：敏感菌首选青霉素 耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
10.8%
8.8%
5%
7.6%
5.5%
5.0%
52/397
0%
克雷伯菌
47/397
铜绿 假单胞菌
2020/11/14
43/397
大肠 埃希菌
35/397
表皮 葡萄球菌
30/397 粪肠球菌
22/397 金葡菌
20/397 屎肠球菌
孙景勇等，中华医院感染学杂志，2006;3:206-217
10
血液病患者感染的病原菌
粒缺期延长——真菌感染的高危因素
严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染 如未接受治疗，死亡率高达100％ 即便充分治疗，预后仍恶劣
2020/11/14
3
病毒感染：
●单纯疱疹病毒（HSV） ●水痘带状疱疹病毒（VZV） ●巨细胞病毒（CMV） ●EB病毒（EBV） ●腺病毒 ●呼吸道合胞病毒 ●副流感病毒 ●其他
过度生长，致病菌株产生毒素，引起腹泻及伪膜性结肠炎 ● BMT后腹泻的常见病原体
症状多于抗生素治疗中出现，1/3患者在结束后1-10天出现 临床表现相差大，从单纯的稀便到伴有血性腹泻、腹痛、 发热、白细胞增多的活动性结肠炎及蛋白丢失性肠病
中性粒细胞缺乏患者细菌感染诊 治吴德沛
一、感染流行病学
细菌感染：
● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
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真菌感染：
● 念珠菌 ● 曲霉菌
粒减2周左右 粒减第3周或以后
2020/11/14
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诺卡菌
● 厌氧革兰阳性杆菌
● 诺卡菌肺部感染胸片表现：变化较大，最常见为结节、 结节状浸润性病变、胸膜腔积液或厚壁偏心空洞
● 采用真菌培养基可以提高阳性率
● 治疗首选:磺胺类药物，治疗持续时间>3个月
2020/11/14
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难辨梭状芽胞杆菌
● 产芽孢G+厌氧杆菌，条件致病菌，可医源性传播 ● 3种毒力因子：毒素A（肠毒性）、毒素B（细胞毒性)
革兰氏阳性菌比例明显升高
7
细菌感染的流行病学
● 国外：G+菌感染占主导 ● 国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势 ● 不同的地区，不同的流行病学
2020/11/14
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美国医院感染病原菌变化趋势
2020/11/14
9
20%
G－菌： 65.2%
G+菌：34.8%
15%
13.1%
10%
11.8%ຫໍສະໝຸດ Baidu
2020/11/14
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细菌感染的流行病学
50－60年代 金黄色葡萄球菌占主导地位
β-内酰胺酶抑制剂的引进
70－80年代
90年代
2020/11/14
G-杆菌成为主要病原体 常见：大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属 及假单胞菌属
可能与更多的留置导管 第三代头孢和氟喹诺酮类的广泛使用 及大剂量放/化疗所致黏膜炎有关
百分比(%)
90
80
G-菌
70
60
50
40
G+菌
30
20
10 0
1997
1998
1999
2000
2001
2002 (年份)
一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计分析结果
王继军20等20。/1中1/国14卫生检验杂志。2003;4:416-417
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宿主、药物和病原三者间的相互关系
2020/11/14
20
如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？
● 毒素检测及毒素中和试验：通常被认为是“金标准” ● 产毒素培养：检测艰难梭菌毒素产生情况，具有较高
的敏感性和相当的特异性
● 直接粪便标本毒素中和实验：已确诊患者中有
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草绿色链球菌
● 兼性厌氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃肠道 ● 感染相关的危险因素：
粒缺、粘膜炎、单纯疱疹病毒感染、预防性抗生素、 质子泵抑制剂或2型组胺受体拮抗剂 ● 减少口腔来源草链菌感染风险：BMT前处理病齿，粒缺期 坚持抗菌溶液漱口 ● 推荐治疗：青霉素敏感菌株：首选青霉素 严重感染如心内膜炎等：同时加用氨基糖甙类 青霉素高度耐药菌株：推荐糖甙类
2020/11/14
4
感染流行病学
●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势 ●侵袭性真菌感染率及死亡率上升
（念珠菌、曲霉菌及其它真菌） ●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见 ●其它病原微生物感染（如结核等）在粒缺患者发生率高于普通人群
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恶性血液病患者免疫防御缺陷及常见感染病原体
知“彼”
知“彼”
知“己”
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温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识
G+菌：
G+菌感染的重要来源：患者自身菌群
● 皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 ● 口腔：草绿色链球菌 ● 上呼吸道：肺炎球菌 ● 肠道：肠球菌
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凝固酶阴性葡萄球菌
● 粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的 医源性致病菌
2020/11/14
16
肺炎链球菌
● BMT后长期的最常见致病菌，可致浸润性甚至致死性感染 ● BMT后对肺链易感性：可能与移植后产生肺炎球菌特异性
抗体的能力降低有关 ● 移植后肺链感染可表现：肺炎、播散性脓毒症、脑膜炎
（常可致命） ● 推荐治疗：敏感菌株：首选青霉素
肺链菌脓毒症：推荐静脉使用头孢菌素 存在耐药菌株的单位：加用糖肽类
● 可致伤口感染和导管相关感染
● 推荐的治疗方案：
甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代头孢菌素 甲氧西林耐药菌：糖肽类药物
2020/11/14
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金黄色葡萄球菌
●常定植于皮肤、鼻腔 ●中心静脉导管相关金葡菌感染：插管部位感染、导管内
感染和血栓性静脉炎等 ●部分菌株对甲氧西林耐药（ MRSA）
金葡菌感染者、带菌患者和医务工作者：均可成为 MRSA院内感染的传播途径 ●推荐治疗方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽类药物（万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁）
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肠球菌
● 粪肠球菌：80％ ～ 90％，屎肠球菌：5％ ～ 10％
● BMT后可发生粪肠球菌菌血症（多术后3～51天），可合并 其它细菌引起肛周感染
● 常合并其它细菌参与多重感染
● 可存在：天然耐药（如氨基糖甙类、β-内酰胺类耐药） 获得性耐药（如万古霉素、利奈唑胺耐药）
● 治疗：敏感菌首选青霉素 耐药菌可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
10.8%
8.8%
5%
7.6%
5.5%
5.0%
52/397
0%
克雷伯菌
47/397
铜绿 假单胞菌
2020/11/14
43/397
大肠 埃希菌
35/397
表皮 葡萄球菌
30/397 粪肠球菌
22/397 金葡菌
20/397 屎肠球菌
孙景勇等，中华医院感染学杂志，2006;3:206-217
10
血液病患者感染的病原菌
粒缺期延长——真菌感染的高危因素
严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染 如未接受治疗，死亡率高达100％ 即便充分治疗，预后仍恶劣
2020/11/14
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病毒感染：
●单纯疱疹病毒（HSV） ●水痘带状疱疹病毒（VZV） ●巨细胞病毒（CMV） ●EB病毒（EBV） ●腺病毒 ●呼吸道合胞病毒 ●副流感病毒 ●其他