教学护理查房

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护理诊断及措施
P2:有受伤的危险,与左侧肢体活动受限有关。 I2:向患者、家属及陪护做好安全宣教,患者卧床时拉好 床栏,患者康复锻炼时注意保护患者,防跌倒坠床。 O2:患者在院期间未发生受伤事件。
护理诊断及措施
P3:排便困难,与患者活动减少,肠蠕动减缓有关。
I3:予以患者家属、陪护饮食宣教,调整患者饮食结构, 多食粗纤维的食物,新鲜蔬果,均衡膳食,予以腹部按摩 等。必要时予以开塞露。 O3:患者便秘情况有所改善。
左下肢肌力2+级
2、关节活动度评定:左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定:肌张力正常,无僵硬。
治疗护理情况
门冬胰岛素30注射液控制血糖(现血糖控制在6.2—




13.3mmol/L) 阿司匹林肠溶片等药物预防血栓形成 富马酸比索洛尔降血压(血压维持在正常范围内) 开塞露等解决便秘问题(现2-3天解一次大便) 运动康复训练及针灸等恢复肢体功能 言语锻练 安全宣教,在锻炼及日常生活、治疗中注意防止跌伤、坠 床
行走10分。 运动功能评定: 1、肌力评定:左上肢近端肌力3级,远端2级;左下肢肌力3 级 2、关节活动度评定:左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定:左侧上肢肌张力增高,左下肢及右侧肢体 肌张力正常
护理诊断及措施
P1:自理能力缺陷,与左侧肢体活动受限有关。
I1:协助患者做好生活护理,满足其生活所需,将常用物 品放在患者易拿到的地方,鼓励患者锻炼。 O1:患者自理能力有所改善,但仍需极大帮助。
P 84次/分
R 19次/分
BP 92/55mmHg
神志清楚,吐词不清,平车推入病房,全身皮肤完好,院
外带入PICC管一枚,固定妥善且通畅。
跌倒评分高风险,ADL评分25分,生活完全不能自理。
病史汇报


既 往 史: 30年前行“阑尾炎切除术”; 糖尿病数年,皮下注射胰岛素,血糖控制欠佳; 高血压病1年,最高血压不详,服药不详; 2月前于重医附二院诊断原发性肝癌、前列腺增生症、动脉 粥样硬化、甲状腺结节待查,原发性肝癌已做介入手术;
教学护理查房
神经内科:
2017-8-24
1
病史汇报
基本资料:患者王新生 男 66岁 住院号:00003717
主 诉:左侧肢体麻木2月
生活情况:患者出生于重庆 吸烟30年 每日1包 少量饮酒 否认
放射性物质及化学毒物接触史
社会因素:已婚已育,子女均体健,家属对病人关心。
2
入院评估
T 36.5℃
目前恢复情况
入院时:
ADL(25分):进食5分,大小便20分。
运动功能评定: 1、肌力评定:左上肢近端肌力2级,远端0级,左下肢肌力 2+级 2、关节活动度评定:左侧上下肢 活动度正常 3、肌张力评定:肌张力正常,无僵硬
目前恢复情况
现 况:
ADL(50分):进食10分,大小便20分,床椅转移10分,平地
病wk.baidu.com汇报
现 病 史:
患者入院前2月,于夜间如厕时突然左侧肢体麻木无力,
伴头晕、言语含混、口角歪斜,送往重庆医科大学附属第 二医院治疗,病情平稳后于2017年8月7日以“脑梗死”收 入我科。
入院后遵医嘱予以二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,予以
改善循环、营养神经、抗血小板、稳定斑块、降压降糖等 对症治疗。
护理诊断及措施
P4:语言沟通障碍,与脑梗死后遗症有关 I4:在日常生活及护理中,多与病人交流,锻炼病人的吐
词发音,使患者能够正确的表达。
O4:患者能够正确表达,但吐词不清晰
感 谢 聆 听!
辅助检查
2017.5.30 在重庆医科大学附属第二医院行头颅MRI
示: 1、右侧大脑半球大面积急性脑梗死; 2、双侧大脑半球散在腔梗、缺血灶,部分软化灶; 3、脑萎缩; 4、右侧颈内及右侧大脑中动脉闭塞; 5、双侧大脑后动脉多发硬化。
入院专科检查
运动功能评定:
1、 肌力评定:左上肢近端肌力2级,远端0级,
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