高血压性脑出血课内学习优秀课件

较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列 5 型：
Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。 Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等 大。 Ⅲ：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不 等大。 Ⅳ：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病 灶侧瞳孔散大。 Ⅴ：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病 灶侧或双侧瞳孔散大。
五.临床分型及治疗决策
在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改 变中，血肿起主导作用，决定预后的重要因素是 血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度， 即血肿的类型起关键的作用。因此，分型是早期 选择治疗方法量多少及继发损害程度等的差异， 临床表现有很大的不同，的重要依据。
由于出血部位、血肿因而形成不同的类型。通常 依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的 划分。有按临床表现、发病及进展过程，分为急 速型、暴发型、进展型、稳定型。也有依据意识 状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深 昏迷，即 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(型)。
治疗方法的选择 上述各型血肿量 ≤30 mL，脑干池形态正常，采用内科疗法
血肿量 ≥31 mL，脑干池受压，则需手术治疗，手术方式可按CT分型进 行，Ⅰ、Ⅱ多采取钻颅穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多数须开颅清除血肿，破入脑 室者，有的尚可加脑室引流。
• 丘脑出血 CT上显示血肿的范围，有无破入脑室，可分为3个亚型。
血肿 ≥30mL，脑干无严重受压，则需开颅清除手术。
脑叶(皮质下)出血 治疗方法的选择 出血量小于 30mL，用内科疗法。
31～50mL的，可采取钻颅穿刺。大于 50mL，多 数须行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时。 • 小脑出血 因为病变靠近脑干，在出现恶化之前多无明显先兆， 为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的 治疗手段。除非临床症状轻，出血量＜ 10mL者可 考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者， 则需同时脑室引流。
Ⅰa:血肿局限于丘脑。 Ⅰb:血肿局限于丘脑，破入脑室。 Ⅱa:血肿扩展至内囊。 Ⅱb:血肿扩展至内囊，破入脑室。 Ⅲa:血肿扩展至下丘脑或中脑。 Ⅲb:血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。 治疗方法的选择 血肿小，尤其在 10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。 血肿 ≥15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术。 破入脑室者可行脑室引流，近年有文献认为，同样出血量，丘脑出血破 入脑室反而预后比无破入脑室者好，可能因血液破入脑室可减轻对脑实 质的压迫。
优点能在直视下清除深部血肿或脑室内积血，而且止血可靠， 彻底减压，使患者比较安全地度过手术恢复期。早期清除血 肿，能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿 和缺血，防止血肿扩大，不仅可以止血、降低颅内压，还可 改善血流动力学和脑组织代谢。
50% of these in first 48 hours
二.出血部位
Cortex
Thalamus
Basal ganglia
Pons
Cerebellum
二.出血部位
Thalamus
Cerebellum
Pons
Basal Ganglia
三.病理生理学表现
脑出血形成的急性膨胀，其机械压迫使局部微小血 管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组 织的水肿、变性、坏死。
Intracranial Hemorrhage
Subarachnoid Hemorrhage
Ischemic Stroke
Trauma
三.诊断
临床表现 高血压 CT：首选 CTA、MRI、脑血管造影 鉴别诊断：AVM、海绵状血管瘤、脑血管淀
粉样变性、烟雾病等。
2009-2-7 12:00
高血压性脑出血课内学习
一.概述
高血压脑出血（ＨＩＣＨ）是指继发于高血压的 原发于脑实质内的出血性疾病。
该病具有发病率高、病情进展快、致死率和致残 率高等特点。
我国：占所有脑血管意外约30%左右。西方： 10%左右。
我国年发病率50.6-80.7/10万人，美国12-15/10万 人。
30 天死亡率: 30-4Fra Baidu bibliotek%
• 治疗决策： Ⅰ、Ⅴ级病人宜保守治疗 Ⅱ、 Ⅲ级病人中部分可手术治疗 Ⅳ级病人必须急诊手术以挽救生命
治疗
非手术疗法的指征：轻症 ①患者的意识清醒， 双瞳孔等大，光反应存在，②位于大脑半球 的血肿小于30mL，③中线结构移位小于 0.5cm。
特重症①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、 去脑强直；②心、肺、肾等脏器的功能严重 损害，包括消化道出血。
下列情况，可进一步观察，同时作好手术准 备： ①嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在；②
血肿量大脑半球30～50mL，小脑10mL以下； ③中线结构移位0.5～1 cm。
• 壳核出血 为临床最常见类型。 CT上可按血肿的范围，破入脑室与否，再分为5个
亚型： Ⅰ：血肿扩展至外囊。 Ⅱ：血肿扩展至内囊前肢。 Ⅲa：血肿扩展至内囊后肢。 Ⅲb:血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。 Ⅳa:血肿扩展至内囊前后肢。 Ⅳb:血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。 Ⅴ：血肿扩展至内囊、丘脑。
脑干出血
大多采取内科疗法。 有继发脑室积血者，可行脑室引流。 随着技术水平提高，有不少直接手术治疗
成功的例子，但以血肿＞ 5mL为宜。
手术方式
１．大骨瓣开颅血肿清除减压术，此手术骨窗范围一般为１ ０ｃｍ×１２ｃｍ左右，甚至更大。大骨瓣开颅术是高血压
脑出血特别是出血量大，有脑疝前期症状者为首选。
2009-2-7 19:00
四.血肿量的估算
(Image courtesy T. Brott, MD)
28 mL 43 mL
四.血肿量的估算
椭圆体的体积公式：
4/3π (A/2)(B/2)(C/2) Simplified A*B*C / 2
C B
A
(Kothari, Stroke 1996;27:1304-5)
实验证明，出血 30分钟，其周围实质发生海绵样变 (海绵层)，6小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。 在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层。12 小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见， 出血的12小时内，其周围组织呈现变性、出血、坏 死，这种病理过程成为早期治疗的理论基础。
三.病理生理学表现